COMISIONES INSTITUCIONALES DE BIOÉTICA:

32 NOMBRES, 3 HISTORIAS, 3 PROPÓSITOS

 

Dr. SERGIO CECCHETTO

 

Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas / Argentina –

Asociación Argentina de Investigaciones Eticas

 

RESUMEN

El trazado de una tipología y la asignación de roles o funciones, así como también el esbozo de una historia de las Comisiones Institucionales de Bioética pueden ayudarnos a despejar malentendidos que operan tanto en el terreno teórico como en el práctico; y permitirnos, asimismo, entender cabalmente cuál es la tradición, la tarea y el propósito social encomendado a este tipo de organismos interdisciplinarios En otras palabras, encuadrar con claridad qué es lo que la sociedad espera de los bioeticistas al recomendarles la formación de instancias éticas específicas que se desempeñen en el área terapéutico-asistencial, de investigación o sencillamente política.

…………………………………………………………………………………………

 

INTRODUCCION

Una vez finalizada la Segunda Gran Guerra las innovaciones técnicas operadas en el campo biomédico comenzaron a difundirse por el mundo civilizado. Pero, al mismo tiempo, esta introducción sostenida y creciente de novedades fue generando un cuestionamiento público respecto de valores que las sociedades habían sostenido con firmeza, aún durante siglos. Las situaciones problemáticas y dilemáticas surgidas como consecuencia de la implementación de aquellas prácticas flamantes enfrentaron intereses profesionales con otros intereses estatales y los de los ciudadanos usuarios, volviendo de esta manera opinable cualquier vía de acción elegida para zanjar las dificultades que se presentaban en distintos campos relacionados con las ciencias de la vida y la atención de la salud.

 

Por ese entonces en los USA se inauguró una modalidad para dirimir conflictos de interés entre partes en cuestiones biomédicas y de atención de la salud, atendiendo no sólo a los aspectos estrictamente científicos y técnicos sino también a las aristas éticas implicadas en ellos. Nos referimos a las Comisiones Institucionales de Bioética (en adelante C.I.B.), las cuales fueron caracterizadas oportunamente como equipos interdisciplinarios ocupados en la docencia, la investigación y consulta sobre dificultades éticas surgidas de la práctica biomédica y de la atención de la salud. La historia que contamos es bien conocida, aunque la acelerada difusión de la propuesta bioética –tanto en su faz disciplinaria o académica como en su vertiente de movimiento social reivindicatorio-,1 y la multiplicación de organismos dedicados a instrumentarla han enturbiado por momentos la visión de conjunto.

 

El trazado de una tipología y la asignación de roles o funciones, así como también el esbozo de una historia pueden ayudarnos a despejar malentendidos que operan tanto en el terreno teórico como en el práctico; y permitirnos, asimismo, entender cabalmente cuál es la tradición, la tarea y el propósito de la misión social encomendada a este tipo de organismos. En otras palabras, encuadrar con claridad qué es lo que la sociedad espera de los bioeticistas enrolados en las C.I.B.

 

32 NOMBRES

Comencemos pues entonces por los 32 nombres, justificando la denominación aquí utilizada: C.I.B.

 

Recusamos la palabra “comité”, ampliamente difundida en nuestro medio para hablar de estos organismos, no es castellana sino un anglicismo derivado del término “committee”, perfectamente trasladable al castellano como “comisión”, “junta” o “delegación”. Algunos han querido ver una diferencia de matiz entre la utilización de una u otra palabra, reservando la denominación de comité para los grupos hospitalarios y la de comisión para los organismos colegiados y juntas gubernamentales; pero esta distinción no se sostiene y, de seguro, incorpora más oscuridades que claridad al fenómeno que pretendemos estudiar.

 

En segundo lugar la radicación de estos “organismos regulativos de conflictos” (como le ha gustado llamarlos a Ricardo Maliandi)2 se ha producido en distinto tipo de instituciones: colegios profesionales, empresas, dependencias gubernamentales –ministerios, municipios, etc-; y no sólo en efectores de salud como muchas veces somos incitados a creer por estudiosos que concentran su atención en el medio hospitalario.

 

En último término, también la caracterización de bioética para ellos es más ajustada a su labor específica y a su novedad epistemológica, puesto que las comisiones de ética o deontológicas son institucionalizaciones de larga data, vinculadas con el surgimiento de las cofradías y gremios profesionales y tendientes a regular conductas de los miembros de la corporación entre sí, con sus clientes y con el Estado.

 

No obstante lo dicho, algunos autores al iniciar la última década del siglo pasado registraron veintitrés modalidades para designar a estos organismos y, ya promediando el siglo, otros elevaron el número de giros idiomáticos, aunque nosotros presumimos que esa cifra no alcanzaba siquiera entonces a cubrir todos los usos registrados en la bibliografía internacional sobre el tema. Se habló así de Biomedical Ethics Committee, Medical Ethics Committee, Ethics Committee, Ethics Advisory Committee, Hospital Ethics Commitee, Institucional Ethics Committee, Institucional Review Board, Ethics Forum, Bioethics Study Group, Patiente Care Review Committee, Prognosis Committee, Critical Care Committee, Terminal Care Committee, Cerebral Death Committee, Child Protective Committee, Infant Care Review Commiittee, Infant Care Advisory Committee, Optimun Care Committee, Nursing Bioethics Committee, Nursing Home Bioethics Committee, Unit of Human Values in Medicine, Human Rights Committee, Institutional Animal Care and Use Committee, Comisión de Etica de la Salud, Comisión de Bioética Clínica, Comité de Etica Asistencial, Comisión Etica de Investigación Biomédica, Comisión Etica de Investigación Clínica, Comité Etico-Praxiológico, Comité de Deontotanatología, Comisión Etico-Consultiva, Comisión Etico-Valorativa en Medicina, entre tantos otros nombres nacidos de la imaginación y de la combinación entre los precedentes. Su número puede multiplicarse con facilidad apelando a los reemplazos terminológicos de comité/comisión/junta, medicina/biomedicina, ética/bioética/ética biomédica, centrando al organismo en una región específica de las especialidades biomédicas (pediatría, psicología, farmacia, etc), o al otorgarles un papel rector pronóstico/diagnóstico… Preferimos anotar este dato curioso y atenernos a nuestra denominación englobadora  y sin duda más precisa: C.I.B.

 

3 HISTORIAS Y 3 PROPÓSITOS

Ahora bien, dentro de estas C.I.B. pueden identificarse distintas modalidades o, si se prefiere, trazarse grosso modo una tipología. Por un lado entonces se recortan las ya firmemente instaladas Comisiones de Etica en Investigación (C.E.I., llamadas también Comisiones de Investigación Clínica o de Investigación Biomédica, entre otras muchas denominaciones equívocas), por otro aparecen las Comisiones de Etica Asistencial (C.E.A., llamadas también frecuentemente Comités de Etica de la Salud, Comisiones de Bioética Clínica, etc.) con una historia más corta y accidentada y, para terminar, empieza a dibujarse también otro conjunto de Comisiones –aún sin denominación apropiada y plenamente aceptada por la comunidad científica- que en rigor no encajan en ninguno de los rubros citados anteriormente aunque, por momentos, puedan ocasionalmente desempeñar también las labores correspondientes a las C.E.I. y a las C.E.A. como más adelante trataremos de explicitar.

 

Primera historia y primer propósito: las C.E.I.

Las C.E.I., cuya función primordial es asegurar la protección de los sujetos humanos que participan en ensayos científicos, tienen historia larga. Distintos acontecimientos prepararon su llegada y desarrollo, impulsado a golpes de declaraciones, recomendaciones internacionales y de escándalos. Se han detectado algunos comités de pares en los USA antes de 1940,3 y agrupaciones semejantes en Illinois (USA) para estudiar la conveniencia de utilizar prisioneros en la experimentación biomédica.4 El impulso decisivo para este tipo de organismos lo dio sin embargo, a nuestro entender, el Código de Nüremberg en 1946, apenas finalizada la conflagración mundial y conocidas las distintas experiencias llevadas adelante con prisioneros en los campos de concentración y exterminio. Este breve documento estableció de una vez y para siempre la importancia decisiva del consentimiento informado –instrumento moral-legal derivado del principio de autonomía o autodeterminación personal-, el cual debía ser otorgado voluntariamente por el propio sujeto involucrado en la investigación, sin ser sometido a coacciones de ninguna especie.5 Si bien el Código no menciona a las CEI, establece las obligaciones de los investigadores con sus sujetos de investigación, portadores a su vez de derechos. Estas obligaciones y esos derechos son los que deben ser preservados; y esta tarea de control es la que termina siendo encomendada a los Institutional Review Boards, inicialmente, y a las CEI más tarde.

 

El devenir posterior de la normativa está jalonado por distintos acontecimientos ocurridos en los USA, nación en la que parece condensarse la historia misma de la bioética mundial: los National Institutes of Health estipularon durante 1953 que todas sus clínicas de Maryland debían someter sus protocolos de investigación con seres humanos a la aprobación de una comisión responsable y garante por la seguridad de esos voluntarios. No es sino hasta 1962 que Sir Austin Bradford Hill establece los lineamientos generales y básicos a los cuales tendrán que amoldarse todos los ensayos clínicos controlados en el futuro,6 pero los USA reaccionaron inmediatamente ante este estímulo llegado desde Escocia y modificaron entonces su Ley sobre Alimentos, Fármacos y Cosméticos, obligando a los fabricantes a demostrar científicamente seguridad y eficacia antes de lanzar sus productos al mercado. Ya para 1966 en los USA se pusieron en marcha los Institutional Review Boards para controlar a una actividad científica que se desenvolvía de manera anárquica, pero también como respuesta paliativa a las debilidades que las autoridades públicas manifestaron cuando llegó el momento de proteger a las personas que participaban en investigaciones biomédicas. Cuando la Asociación Médica Mundial reunida en Helsinki aprobó sus Recomendaciones para los médicos que realizan investigaciones biomédicas en seres humanos (1964; corregida luego en Tokio 1975, Venecia 1983, Hong Kong 1989, Somerset West 1996, Edimburgo 2000 y una nueva enmienda al artículo 29 en octubre 2002) estableció una distinción entre experimentaciones terapéuticas y aquellas sin finalidad terapéutica, resaltando la inmoralidad de planificar líneas de estudio que comportaran injustificados riesgos para los pacientes. Asimismo, este documento recoge, a partir de su enmienda de 1975, la figura de los C.E.I. –llamados aquí comités independientes de revisión de protocolos de investigación- como instancia de control para todo proyecto biomédico de investigación en seres humanos. El Public Health Service del Department of Health, Education and Welfare demoró poco más de un año y medio para reglamentar un elenco de principios a ser satisfechos por toda investigación con seres humanos que pretendiera hacerse acreedora de fondos públicos en los USA. Atravesando este proceso de cambios dentro del sector norteamericano de ciencia y técnica no puede desdeñarse tampoco el impulso que significó el artículo que Henry Beecher escribió para una de las más prestigiosas revistas médicas, en el cual identificaba procederes éticamente incorrectos en alrededor de cincuenta investigaciones publicadas por revistas de nota.7 En los años siguientes todos los estamentos del país se pusieron en movimiento y actualizaron sus normas y requerimientos: la Joint Comisión on Acreditation of Hospitals, el American College of Physicians y el American College of Surgeons (1969), los grupos de usuarios de servicios médicos reunidos alrededor de la National Welfare Rights Organization (1969), el ya citado Department of Health, Education and Welfare (1971) y la American Hospital Association (1972) que se hizo eco de las demandas del movimiento civil reivindicatorio iniciado por pacientes.8

 

Continuando con la saga de Nüremberg  otros horrores salieron a la luz, como para confirmarle a los ciudadanos estadounidenses que había sobradas muestras para desconfiar de los científicos: el Tuskegee Syphilis Study (1932-1970) permitió que cuatro centenares de negros sifilíticos de Alabama fueran dejados sin tratamiento para estudiar la historia natural de la enfermedad, el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment (1964) donde ancianos judíos recibieron inyecciones de células cancerosas, el Willowbrook Hepatitis Experiment (1956-1970) en el cual niños con retardo mental eran inoculados con virus de hepatitis para poder ensayar con ellos distintas vacunas, el Nightbreak Projet (1944-1977) que permitió someter a radiaciones atómicas a soldados para estudiar grados de tolerancia, el surgimiento de distintas patologías asociadas y su posterior evolución...  El Congreso de los USA respondió a los temores de la población creando una National Comisión for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (que funcionó entre 1974 y 1978), con el objeto de que trazara los lineamientos éticos a los que debería someterse la investigación científica con humanos. Este grupo experto acaba su tarea con la redacción del Belmont Inform, documento sustancial en el que se establece la obligación de honrar el principio de respeto a las personas (más tarde conocido como principio de autonomía o de autodeterminación), el de beneficencia y el de justicia, encarados por la regla del consentimiento informado, el balance de riesgos/beneficios y la selección equitativa de voluntarios para investigación, respectivamente. Por su iniciativa, en 1978 se pone en funcionamiento un Ethical Advisory Board, encargado de monitorear las investigaciones emprendidas con grupos especialmente vulnerables: mujeres, niños y fetos, enfermos mentales, ancianos y moribundos, prisioneros y militares.

 

En ese mismo año de 1978 se crea una Comisión para asesorar directamente al Presidente sobre estos asuntos (President’s Comisión for the Study of Ethical Problemas in Medicine and Biomedical and Behavioral Research). Este grupo deja tras de sí nueve informes muy detallados que especifican, clarifican, analizan y sugieren lineamientos éticos a ser atendidos frente a dificultades biomédicas cotidianas (por ejemplo, definición de muerte, implementación de regulaciones sobre investigación humana, etc). Durante su desempeño se publican además las Normas y Regulaciones del Department of Heath and Human Services sobre la investigación en fetos, mujeres embarazadas, fecundación in vitro y prisioneros,9 a los que se añaden otras disposiciones posteriores sobre la investigación en niños (1983). Las leyes federales comienzan desde entonces a exigir que las investigaciones sean aprobadas por una comisión ética, el Institutional Review Board, independiente del equipo promotor de la investigación y de los responsables de la financiación (patrocinadores). Con mayores o menores adaptaciones estas regulaciones norteamericanas se han constituido en documentos de base para el funcionamiento de prácticamente todos los C.E.I. a lo largo del mundo.

 

Conviene a nuestro propósito señalar también otros hitos: la Organización Mundial de la Salud y el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS, por su sigla en inglés) comenzaron a trabajar en conjunto sobre temas de ética relacionados con la investigación biomédica a mediados de la década de 1970. El propósito fue la elaboración de pautas orientativas sobre este terreno, de manera tal que se pudieran aplicar los principios de Helsinki en forma efectiva, especialmente en los países en desarrollo. Para ello elaboraron unas Directrices Internacionales para la Investigación Biomédica en Sujetos Humanos (1982), donde ya en el preámbulo encuentra cabida la figura del C.E.I. y se especifican más adelante, con cierto detalle, sus funciones e incumbencias. Este documento inicial fue superado rápidamente por nuevas dificultades ocasionadas por el desenvolvimiento de la pandemia del virus de inmunodeficiencia humana y el sida (por ejemplo los ensayos clínicos controlados, con patrocinadores e investigadores externos, llevados adelante en naciones de muy bajos recursos e instrumentando reglas de comparación diferentes a las que se aceptan como intervenciones efectivas y establecidas). Ello ocasionó la revisión y posterior reemplazado del documento por las Pautas Eticas Internacionales para la Investigación y Experimentación Biomédica en Seres Humanos (Ginebra 1991, y modificatorias de 1993 y 1996; a las cuales se sumaron las Guías Operacionales para Comités de Etica que Evalúan Investigación Científica redactadas en 2000). Estos documentos no hicieron más que profundizar opiniones contrapuestas: la de aquellos que aceptan la investigación –en países periféricos- de intervenciones que podrían ser menos efectivas que los tratamientos estándares empleados en países ricos en razón de su bajo costo; con la de aquellos otros que se manifiestan en contrario sobre este delicado asunto. Luego de un proceso que llevó casi cinco años la CIOMS dio a conocer un nuevo documento, que sustituye a los anteriores, consistente en una introducción que comenta a los instrumentos vetustos, un preámbulo y veintiuna pautas  nuevas, seguidas de un comentario en el cual se explica la terminología elegida, se explicitan los problemas a los cuales se asocia y se fundamentan los criterios de aplicación práctica.10 Asimismo el Parlamento Británico dio a conocer el producto de los dos años de trabajo del Committee of Inquiry into Human Fertilization and Embriology (1984), presidido por Mary Warnock por encargo del Departamento de Salud y Seguridad Social en Gran Bretaña.11 Respecto de las directrices y las recomendaciones para las comisiones bioéticas comprometidas en la supervisión de la investigación biomédica conviene también recordar, en función de su relevancia, la existencia de un pormenorizado documento aportado por el grupo belga del European Forum for Good Clinical Practice,12 aunque el mayor número de sus recaudos fue incorporado luego dentro de un documento mayor, conocido de manera abreviada como Convención de Bioética. El mismo posee carácter vinculante y entró en vigencia en diciembre 1999, después de que cinco naciones lo hubieron ratificado, pero siguiendo con el objeto de nuestro interés cabe resaltar que los C.E.I. ocupan en él un lugar destacado en aquello que refiere a la investigación biomédica con sujetos humanos.13 Un espacio similar es otorgado al asunto en la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, aprobada por la O.N.U. a fines de 1997, por cuanto reconoce la vigencia de otros instrumentos nacionales e internacionales que apuntan a evaluar previa e independientemente –por medio de C.E.I pluridisciplinarias y pluralistas- a todo protocolo de investigación que se valga de seres humanos para alcanzar su cometido.14

 

Segunda historia y segundo propósito: las C.E.A.

La prehistoria de las C.E.A. es más corta que la de los C.E.I., y menos clara, en el sentido de que incorpora dentro suyo antecedentes que no son, en rigor, ejemplos acabados de lo que actualmente entendemos por una C.E.A. Admitimos desde inicio que estos organismos interdisciplinarios tienen como objetivo central la racionalización de los mecanismos de toma de decisiones en áreas de incumbencia biomédica esto es, en ámbitos propios de la biología y de la atención de la salud humanas. Asimismo acordamos en que sus funciones primordiales apuntan a la docencia (formación bioética intra y extra-institucional), a la consulta y al asesoramiento relativos a conflictos de interés ligados a situaciones clínicas (casuística), así como a la elaboración de protocolos de actuación frente a situaciones problemáticas y dilemáticas (v.g. normativas para la determinación de la muerte encefálica, para la selección de ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos, etc). No coincidimos, sin embargo, con algunos autores18 que proponen como función primordial de los C.E.A. la protección de los derechos de los pacientes o la prevención de daños –al paciente o al equipo de cuidados- alcanzadas mediante un accionar oportuno, por cuanto los motivos consignados son logros derivados de un eficaz desempeño de las tres funciones ya asignadas: la docencia, el asesoramiento y la elaboración de normas. Algo similar ocurre cuando se les reclaman a las C.E.A. que cumplan con otros objetivos desmesurados, tales como permitirle a la ciudadanía reconocer e interpretar sus necesidades e intereses, consolidar las jóvenes democracias en América Latina, amplificar la ética médica hipocrática para convertirla en ética civil,  pretender que los trabajadores de la salud devengan en constructores de democracia, etc.[1] A todo otro efecto nos remitimos a los artículos de Silvia Rivera y Luis Blanco,[2] aunque pretendemos destacar que no toda C.E.A. es necesariamente hospitalaria, tal como la historia de estos organismos puede ayudarnos rápidamente a comprender.[3]

 

Remontémonos a 1960 en Seattle (USA), donde se creó el primer centro de diálisis para enfermos renales. Apenas abiertas sus puertas la demanda fue muy superior a la oferta, pues todos querían beneficiarse con la invención del Dr. Belding Screibner que suplantaba con su método a la clásica diálisis peritoneal. Las autoridades del Seattle Artificial Kidney Center tuvieron que estudiar la manera de establecer prioridades en la asignación del recurso escaso. Encomendaron la tarea a un grupo de dieciocho personas –algunos profesionales, hombres religiosos otros, etc-, las cuales después de unas cuantas semanas de deliberación no pudieron arribar a decisiones consensuadas. La presión del movimiento de pacientes a nivel nacional forzó al gobierno federal estadounidense a cargar con los costes del tratamiento para todos los individuos necesitados, y con ello desapareció la razón de ser del grupo inicialmente convocado. No existía en ese entonces suficiente reflexión sobre métodos de razonamiento que pudieran encarar el análisis de asuntos como éste, el cual puso de relieve una cuestión insoslayable: cuando los criterios de inclusión médica para un tratamiento ofrecen una nómina de probables beneficiarios, la selección final de éstos ha de hacerse en base a estándares no-médicos consensuados, si los recursos se presentan escasos. Pero para los expertos, apartarse de los criterios exclusivamente científicos y técnicos se volvió una tarea harto difícil y hasta peligrosa, porque sacó a la luz sus preconceptos y prejuicios, además de su intolerancia hacia las opiniones ajenas.

 

Por impulso de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, durante 1968, se reunió un grupo de expertos con la intención de perfilar claramente el diagnóstico de muerte encefálica. Sus conclusiones, publicadas en la influyente revista JAMA,21 llamaron la atención porque, quizá por primera vez, una comisión interdisciplinaria actuando de manera deliberativa fue capaz de proponer por consenso un nuevo criterio de muerte –que suplantaría al clásico de la “ausencia de respiración y circulación sanguínea”-, y defenderlo con razones. Apenas ocho años antes esta ruta se había mostrado poco promisoria; ahora todo parecía haber cambiado y el futuro se mostraba promisorio para todos aquellos que veían lícita la inclusión de las disciplinas valorativas (la filosofía, el derecho y la religión, principalmente) en los asuntos biológicos y de la atención de la salud.

 

En los años posteriores tímidamente florecieron iniciativas similares dentro de los USA, especialmente orientadas hacia los pacientes pediátricos, a los murientes y a los deficientes mentales, pero no fue sino hasta la aparición del caso de Karen Ann Quinlan que todo empezó a tomar forma. El Tribunal Supremo de New Jersey ordenó en 1976 que la Morris View Nursing Home –institución que albergaba a esa paciente en coma prolongado por causa de ingestión de sustancias psicotrópicas y alcohol-, constituyera una pequeña comisión formada por dos representantes del clero, un asistente social, el director del Hospital, un médico ajeno al caso y un hombre de derecho, para emitir su opinión pronóstica respecto de la paciente. El juez interviniente, Richard Hughes, deseaba saber si el diagnóstico de irreversibilidad respecto de la vida cognitiva de la paciente era correcto y si, en razón de ello, podía hacer lugar a la demanda de los padres adoptivos de Karen Ann, que pretendían cesar con la asistencia respiratoria mecánica. Sin lugar a dudas la conformación del grupo de revisión excedió lo esperado, y también fue más lejos en su dictamen pues también hizo consideraciones sobre las aristas éticas involucradas en la situación en estudio.22

 

El acicate definitivo para la formación de C.E.A. fue otorgado por distintos problemas perinatales acontecidos entre 1978 y 1983: la aparición de la fecundación in vitro y la transferencia embrionaria en Gran Bretaña, y los sonados casos norteamericanos del bebé Houle, Baby Doe y Baby Jane Doe.23 Respecto de ellos podemos anotar que el Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Gobierno Federal, las Cortes –entre otros estamentos no menos destacados- terciaron en la discusión donde algunos proponían que padres y equipos médicos acordaran las opciones terapéuticas aplicables a las criaturas, otros sugerían la intervención y el control directo del Estado para cortar de plano cualquier iniciativa que les proporcionara a los recién nacidos menores chances vitales, y otros, por último, abogaban porque todas esas situaciones especiales fueran llevadas a los Juzgados. Frente a estos caminos apareció una cuarta opción que buscaba otorgarle a los efectores de salud un gran margen de maniobra: las C.E.A. Esta opción fue en definitiva la triunfante y no fueron ajenos a ello tanto el informe de la Academia Americana de Pediatría (1984) como la declaración de la Comisión del Presidente en 1983.24 

 

A mediados de los años 1980 los USA ya contaban con centenares de C.E.A. en funcionamiento, con experiencia en la resolución de conflictos asistenciales y personal altamente capacitado para dirimir conflictos de interés. En 1984 la American Medical Association tomó sus medidas para apoyar estos desarrollos incipientes y todavía desordenados. No fue sino entonces (1987) que el Estado de Maryland decretó la obligatoriedad de crear C.E.A. en hospitales de más de 200 camas, o bien en hospitales universitarios. Esta iniciativa fue después extendida a otros Estados de la Unión, pero en todos los casos esta exigencia apareció después de que estos organismos alcanzaran cierto grado de desarrollo. Esta es una nota a tener muy en cuenta cada vez que aparece una fiebre por legislar fenómenos aún difusos o todavía no establecidos claramente. Recién promediando la siguiente década la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations incluyó en su Acreditation Manual for Hospital (1995) este requerimiento, y continuó haciéndolo en ediciones sucesivas.

 

Tercera historia y tercer propósito: las O.C.B.

Llegamos así al tercer grupo de comisiones institucionales, al que nos atrevemos a nominar sólo por comodidad como otras comisiones de bioética (O.C.B.). Se trata en estos casos de discriminar organismos estables o temporarios, de alcance regional, provincial, nacional o supranacional, creados para resolver, clarificar y/o recomendar políticas a Jefes de Estado, organismos legislativos, judiciales o gobiernos en cuestiones relativas a la bioética, se trate ya de asuntos precisos y bien delimitados o bien de problemas de muy amplio espectro. Los informes expertos en estos casos pueden alcanzar el nivel de las recomendaciones o tomar un carácter de ley, de declaración, de resolución o aún de convención internacional, y sentar las bases de una política pública sobre asuntos referidos a la ética de la investigación biomédica o a la ética asistencial.

 

En los orígenes de esta modalidad se destacan la Law Reform Commission de Canadá, creada por el Gobierno Federal en 1971 para el estudio y la actualización del cuerpo normativo vigente en relación a los problemas biomédicos; la Comisión de Investigación sobre Fertilización Humana y Embriología, que trabajó bajo la presidencia de Mary Warnock a lo largo de dos años para presentar sus conclusiones ante el Parlamento Británico el 26 de julio de 1984; la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research de los USA (1978-1983) a la que ya hemos hecho referencia, la Human Fetal Tissue Transplantation Research Panel de los National Institutes of Health (USA, 1988), la sección Ethical, Legal and Social Issues Programs correspondiente al Proyecto Genoma Humano (USA, National Institutes of Health and Department of Energy, 1988) y, en especial, el Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé francés, creado por iniciativa del presidente François Mitterrand en febrero de 1983.

 

Es ése un organismo nacional de bioética, el inaugural y al mismo tiempo el modelo para los que luego irían constituyéndose en otros países, pues la Commission on Health Ethics and Health Law fue creada en Holanda con una cierta anterioridad –1977-, pero su estructura y funcionamiento no hizo escuela, como sucedería con los franceses. La mayoría de las Comisiones Nacionales de Bioética han sido creadas por el Poder Ejecutivo y rara vez por el Poder Legislativo (es sin embargo este el caso de Portugal y Dinamarca), algunos son convocados ocasionalmente por el gobierno para tratar un asunto determinado y otros funcionan en forma permanente y hasta pueden determinar su agenda de discusiones. Su desarrollo coincide con la afirmación de los principios bioéticos y de los derechos humanos en el globo y su tarea, bien que diversa, no los convierte en tribunales de la ciencia ni en educadores de la comunidad sino que operan eminentemente como comisiones de carácter consultivo, ofreciendo en todos los casos una reflexión ética independiente. Sus recomendaciones no se ciñen al modelo opcional-opcional que ha ganado la preferencia de los C.E.A. sino que, en la mayoría de los casos, sus opiniones devienen vinculantes.

 

No nos extenderemos aquí ahora sobre la operatoria de estos organismos, aunque deseamos llamar la atención sobre el capítulo más novedoso de la historia que narramos: la de las Comisiones Internacionales de Bioética, movimiento que coincide con la agrupación de naciones soberanas en bloques estratégico-políticos de mayor alcance. Los esfuerzos que desde hace pocos años está desarrollando el Consejo de Europa se encaminan a lograr una bio-ética, una bio-política y un bio-derecho común para todos los países miembros, al igual que ha intentado hacer también la UNESCO con su sonada Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos (1997).27 Esta declaración fue producida por el Comité Internacional de Bioética UNESCO, creado en septiembre de 1993 gracias a las gestiones de Federico Mayor. Un comportamiento semejante, con pretensión supranacional, se dio en nuestra región con la Declaración de Principios Eticos de Médicos del MERCOSUR (1995).28 En cualquier caso resulta evidente que este período nos enfrenta a los mayores desafíos, pues obliga a la creación de políticas comunes, a la confección de legislación específica y válida para distintos territorios, a la enseñanza de la disciplina bioética a escala transnacional, a compatibilizar distintos trabajos emprendidos regionalmente, a realizar estudios trasculturales, etc.

 

Cabe por último señalar que la O.C.B. no se agotan solamente en las Comisiones Nacionales o Internacionales de Bioética, o en aquellos organismos de trabajo ad-hoc creados por las estructuras gubernamentales, sino que también diversos estamentos gremiales (colegios profesionales) y académicos (universidades, sociedades científicas, etc) ligados con la disciplina se estructuran de similar manera.

 

CONCLUSIÓN

A modo de resumen podemos asegurar que las C.I.B. aparecieron como esfuerzo mancomunado de muchos países, orientadas inicialmente a la defensa de los derechos humanos, de la dignidad, integridad y autogobierno de las personas involucradas en experiencias científicas (ensayos e investigaciones clínicas y no clínicas). Con posterioridad estas preocupaciones fueron ganando espacio de manera más o menos espontánea también dentro de los efectores de salud –particularmente en hospitales universitarios-. Otras preocupaciones cotidianas de diversa índole (terapéuticas, diagnósticas y pronósticas) prontamente se les sumaron. Este último movimiento se produjo en simultáneo con la aparición de la interdisciplina bioética, y coincidió con su momento romántico y declamativo a nivel mundial. Fue éste sin duda un período fundacional en el cual se destacaron las tareas de difusión y docencia bioéticas orientadas siempre a la mejora en la toma de decisiones, motivo por el cual se insistió sobremanera en revisar retrospectivamente la casuística, en elaborar normas y pautas para tratar tipos específicos de afecciones y pacientes. El siguiente momento fue dominado por los organismos nacionales de bioética, que tomaron como modelo a la experiencia inaugural francesa. Este último impulso dista de estar agotado pero, quizá, pueda ya reconocerse en el horizonte otro movimiento diverso que lo acompaña y sobrepasa: las Comisiones Internacionales o Supranacionales de Bioética.

 

Una sola denominación genérica entonces, C.I.B., abarca una tipología disímil: a las C.E.I., a las C.E.A. y a O.C.B. institucionales; cada una con su historia particular, maneras específicas de trabajo y con objetivos bien delimitados. Este ramillete de opciones es fruto de los largos procesos de institucionalización que ha ido sufriendo la interdisciplina bioética en su empeño por abandonar el mundo estrictamente académico y enraizarse en la vida cotidiana de las sociedades contemporáneas. Los materiales consignados aquí pretenden apenas demarcar indicios de los pasos que han seguido, especialmente en nuestros países centro y sudamericanos, estos organismos, en ocasiones precedidos y en otras acompañados de cerca por la legislación cuando no florecidos al margen de ella, en territorio aún virgen. Probablemente sea todavía temprano para evaluar su real importancia y aporte a la cultura bioética continental, quizá todavía no han demostrado todo lo que pueden ofrecer ni actualizado su potencia en situaciones que exceden los recortados ámbitos que se han auto-impuesto. Nos abstenemos por tanto de juzgarlas a la luz de lo que han hasta el momento demostrado y nos entusiasmamos en pensarlas bien cimentadas y fuertes para dar cuenta de sus objetivos en un cercano porvenir.


1 CECCHETTO S. La bioética como nuevo movimiento social. Quirón 27 (1) 1996: 96-101

2 MALIANDI R. Etica aplicada en el marco de la ética convergente, en: MALIANDI R, HELER M (eds). Alcance y límites de la ética aplicada. Buenos Aires, Biblos, en prensa

3 AMBROSELLI, Claire. Le Comité d’éthique. Paris, PUF, 1990

4 WILLIAMS, P., WALLACE, D. La guerre bactériologique. Paris, Albin Michel, 1990: 226 y ss.

5 Para éste y otros documentos que se citarán a continuación puede consultarse MAINETTI JA. Etica médica. La Plata, Quirón, 1990, o el más completo Médicos, pacientes, sociedad. Derechos humanos y responsabilidad profesional de los médicos en documentos de las organizaciones internacionales. Buenos Aires, APAL, 1998. Ver también el Anexo Documental en este mismo volumen.

6 BRADFORD HILL A. Stadistical Methods in Clinical and Preventive Medicine. Edimburg, Livingstone, 1962

7 BEECHER HK. Ethics and Clinical Research. New England Journal of Medicine 274, 1966: 1354-1360

8 Ver ROTHMAN DJ. Human Experimentation and the Origins of Bioethics in the Unites States, en: WEISZ G (ed). Social Sciences Perspectives on Medical Ethics. Dordrecht-Boston-London, Kluwer, 1990: 185-200

9 Código de Regulaciones Federales USA, Documento 45 CFR 46, 1981; revisadas con posterioridad en 1983

10 CIOMS. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva, 2002

11 Un resumen de su informe puede leerse en castellano en LUNA F, SALLES A (comps). Decisiones de vida y muerte. Buenos Aires, Sudamericana, 1995: 250-258

12 Una versión castellana puede consultarse en Cuadernos de Bioética –España- 7 (28) 1996: 561-571

13 COMITÉ DE MINISTROS, CONSEJO DE EUROPA. Convención para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina: Convención de Derechos Humanos y Biomedicina. Noviembre 1996; en especial art. 17, inc. I., iii

14 O. N. U. Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos. 1997

18 GAFO J.  Comités de bioética: necesidad, estructura y funcionamiento. Labor hospitalaria 229, 1994: 136-146 (quien a la vez traza aquí una historia muy completa de las C.E.I.. y de las C.E.A.); CRAGNO N, ESTÉVEZ A. Comités Hospitalarios de Etica: naturaleza y funciones. Jurisprudencia Argentina 6113, 1998: 32-36

 

[1] Ver a modo ilustrativo la propuesta de la argentina BERTOMEU, M. J. Comisiones y comités de bioética. Una mirada retrospectiva. Perspectivas Bioéticas 6 (11) 2001: 35-42 –donde sugiere una nueva función llamada deliberativa-; y la del colombiano DIAZ AMADO, E. La función política de los comités bioético clínicos. Annals VI World Congress of Bioethics. Brasília, IAB, 2002: 124 –donde propone para las C.E.A. un perfi político-.

21 AAVV. A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. Journal of the American Medical Association 205, 1968: 337-340

22 MAINETTI JA, TEALDI JC. Los comités hospitalarios de ética. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 108 (5-6), 1990: 431-438; hace consideraciones interesantes sobre la historia que venimos narrando. También ABEL, F. Los comités de ética en el diálogo interdisciplinar. Labor Hospitalaria 209, 1988

23 CECCHETTO S. Dilemas bioéticos en medicina perinatal. Buenos Aires, Corregidor, 1999: 66 y ss.

24 PRESIDENT’S COMISION FOR THE STUDY OF ETHICAL PROBLEMS IN MEDICINE AND BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH. Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment. Washington, U.S. Government, 1983

27 Cuadernos de Bioética –España- 8 (32) 1997: 1522-1527

28 CM publicación médica 9 (2) 1996: 87

 

           .adnlinea.gif (9163 bytes)