OPINIÓN

Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires sobre Estado vegetativo 2005, Ac. 85.627, “S.,M.d.C..Insania

Jorge Luis Manzini, Mar del Plata,14/02/05

A mis amigos en la Bioética:

El viernes 11/02/05 mi desayuno me supo amargo, a pesar deque lo había endulzado, al leer el artículo publicado por el diario “La Capital” en la p. 26 bajo el título “Para una paciente vegetativa desde hace 6 años-Corte bonaerense rechazó pedido de eutanasia”.

Correctamente escrito, el artículo informaba que la corte bonaerense le había negado al marido de una paciente en estado vegetativo desde julio de 1998, la autorización para retirarle la alimentación-hidratación artificial que recibe por gastrostomía, permitiéndole, como consecuencia, morir.

La mujer tiene 38 años y quedó en estado vegetativo luego entrar en coma por convulsiones postpartum de su cuarto hijo.

La presentación llegó a la Corte después del rechazo de la petición por parte del Tribunal de Familia Nº 2 de San Isidro, donde el marido de la paciente se había presentado en diciembre de 1998 pidiendo a la vez la declaración de insanía, a todos los efectos legales (demencia en sentido jurídico), y ser nombrado curador, habiéndole sido concedido esto último.

También se consigna en el artículo que los padres y hermanos de la paciente se oponen a la petición del marido.

Estoy interesado en este tema del estado vegetativo desde los casos Quinlan (1975) y Cruzan (1983), de EE.UU., habiendo publicado sobre este último en coautoría con el Dr. Pedro Hooft en la revista “El Derecho” en 1992 y luego en el libro de Hooft “Bioética y Derechos Humanos” (1999). Luego de muchas lecturas al respecto, intervenciones en los ámbitos académicos y la resolución de varios casos en el nivel de los comités de bioética, lo consideraba un asunto sobre el que estaba claro que, confirmada la irreversibilidad del cuadro – para el caso de esta paciente, a los tres meses:  es decir, estado vegetativo permanente, en adelante EVP-, nadie defendería hoy la improcedencia del retiro de los medios de soporte artificial de las funciones vitales; para el paciente en EVP, la alimentación-hidratación artificial. Así que sufrí una gran desazón con la noticia.

Pensando que había que hacer algo, telefoneé a varios de Uds. para intercambiar impresiones, con la idea primigenia de algo así como una especie de “manifiesto de bioeticistas argentinos” por los medios, clarificando, fundamentando, esta postura que es la más aceptada en todo el ambiente bioético (cívico y religioso, para usar la terminología de Adela Cortina) mundial.

Pero primero había, claro, que estudiar el fallo, lo que hice apenas me lo permitieron mis obligaciones habituales (debo aclarar que no he accedido a los autos de la primera instancia ni al dictamen del Procurador de la Corte).

Y lo que encontré, para mi sorpresa, es que no había nada que clarificar. Es más, yo no tenía ningún argumento que aportar, desde la bioética, que no estuviera puesto y analizado en os considerandos del fallo, fuera desde la presentación del causante o de los votos de los diferentes ministros de la Corte.

Se reconoce allí el derecho de un paciente competente a rehusar tratamiento médico aunque ello implique riesgo de muerte. Se discute acerca de las decisiones subrogadas para los paciente incompetentes. Se diagnostica EVP, afirmándose que la condición es irreversible. Se describen las características funcionales de un paciente en EVP: la ausencia de actividad consciente, hambre, sed, etc. Se menciona que con buenos cuidados que, se aclara, son los que ha recibido esta paciente hasta la fecha –“luce bien”-, pueden persistir en este estado, de dependencia absoluta y permanente de terceros,  “hasta 37 años” (según la experiencia disponible). Se resalta la abnegada dedicación del personal que la atiende y de su familia nuclear, y se da por cierto el compromiso explícito del marido de seguirla brindando:... "no es una carga"; "...[es] un problema psicológico para todos, pero no es una carga. Si un juez no me autoriza a dejarla morir [...], yo seguiré cuidándola..." (cita en el fallo de fs. 305 del expediente). Se reconoce asimismo que la alimentación-hidratación artificial “es un tratamiento médico” [por tanto, con indicaciones, contraindicaciones, dosis, efectos secundarios, y no una medida de confort como mantener al paciente limpio y seco, que todo paciente debe recibir].  Se considera también, a este respecto,  más allá de las preferencias del paciente o los subrogantes acerca de la prosecución o suspensión del soporte vital, la procedencia del concepto de “futilidad médica”, y las cargas de todo tipo para la familia y la sociedad en su conjunto, conceptos a  aplicar cuando el tratamiento no produce ninguna mejoría y sólo mantiene el “statu quo”. Además se pasa revista a las opiniones vertidas por diferentes expertos consultados, teólogos morales católicos y dignatarios eclesiásticos, el Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, así como la opinión internacional corriente la materia, todas concurrentes en cuanto a la licitud de lo solicitado.

Cabe aclarar también que en ninguna parte del fallo se enfoca el problema como “eutanasia” como sí lo titula el artículo periodístico.

Sin embargo la Corte se pronuncia por la negativa, por unanimidad, si bien si bien con matices en la fundamentación, algunos de importancia. es de notar que uno de los ministros alerta sobre que este caso de EVP es muy particular y que por lo tanto, “muy difícilmente las reflexiones que aquí se efectúen sean hábiles para trascender con igual validez a otros casos”.

 

¿Cuáles son, entonces,  los motivos de la negativa?

El primero es, a mi juicio, según se desprende de lo comentado en los “Antecedentes” una consideración no satisfactoria para el causante por parte del Tribunal de San Isidro, que es recurrida, sin éxito, lo que hace que finalmente las actuaciones lleguen a la Corte, corriendo entretanto mucho tiempo, que en este contexto es sinónimo de sufrimiento familiar y gastos innecesarios. Pareciera haber sido determinante de la decisión del Tribunal de Familia, el informe del defensor de pobres y ausentes luego de una visita que efectúa a la enferma en el instituto de rehabilitación donde es atendida, puntualizando que, “contrariamente a lo por él esperado, halló a una persona de excelente aspecto físico y estético, arreglada, despierta, respirando por sus propios medios. "... sólo cuenta con una sonda de gastronomía mediante la cual se la alimenta e hidrata...". "... parpadeaba, dirigía su mirada hacia distintas partes, tosía, se movía al toser y efectuaba algunos gestos con el rostro...". Luego de recordar su entrevista con la profesional médica que la atiende y referir los distintos medios de cuidado (baños, rotaciones corporales, música para estimularla) pide que la pretensión sea rechazada in limine por contrariar derechos humanos reconocidos en la constitución y pactos internacionales y posiblemente configurar la comisión de un ilícito penal”. Es evidente que el asesor se formó (y transmitió al Tribunal) una impresión equivocada de la situación de la paciente, quizá por asesoramiento inapropiado.

2) La presentación de los padres y hermanos de la paciente en sentido contrario que el marido, manifestando haberse enterado por la presentación del marido por otro medio, como si no hubiera diálogo entre las partes en cuestión.

3) La falta de “prueba fehaciente” de que permitirle morir sería la decisión coherente con las creencias y preferencias de la paciente. Se menciona en el fallo cierta prueba testimonial que se considera insuficiente.

4) La ausencia en la Argentina de normas legales sobre sustitución de voluntad de pacientes incompetentes, es decir, las llamadas directivas o disposiciones anticipadas, no obstante que su fuerza moral es universalmente reconocida. Al menos en los ambientes de atención de la salud se recomienda que el personal sanitario no deje de tomarlas en cuenta en caso de existir, siempre que puedan ser consideradas válidas.

El resto es de menor cuantía.

Podría citar a modo de ejemplo:

ü         La convicción de que la función de los jueces es sólo “resolver casos de intereses controvertidos o contrapuestos que ostenten relevancia jurídica presentados por los justiciables ante sus estrados con base en una normativa específica”. ¿Qué es esto? ¿Puro positivismo jurídico? ¿Y los principios generales del Derecho, el “Derecho Internacional de los Derechos Humanos”, el derecho comparado,  la Constitución Nacional, las normas generales? ¿Sigue siendo válida esta postura en esta época posmoderna que incluye, entre tantas cosas, el pensamiento complejo?

ü         La consideración, en medio de argumentos jurídicos, de referencias a la “indefectible esperanza del milagro”, a que “mientras hay vida hay esperanza”, y al presunto valor positivo del sufrimiento, realizadas por algunos de los funcionarios judiciales intervinientes, afirmaciones que están en el terreno de las creencias, muy respetables, pero que por serlo son válidas sólo para quienes las sostienen, y no pueden transferirse a los demás como argumentos para afirmar una posición. Se nota sobre todo una contradicción con lo referido en el punto anterior.

ü        También en el terreno de las creencias, la descalificación de las opiniones de los respetables representantes de lo que se llamaría “bioética religiosa” – o, con más propiedad, teología moral, en este caso católica- por algunos de los ministros de la Corte, con argumentos contrapuestos: uno, porque el estado argentino es laico y por tanto el derecho no puede fundamentarse en una postura religiosa; el otro, porque las considera “meras expresiones personales” contrapuestas a lo manifestado por “S.S. Juan Pablo II  ‑quien sí por su jerarquía asume el Magisterio dentro de esa Institución‑ con fecha 2-IV-2004, con un claro sentido contrario a aquellas afirmaciones, lo que deja en absoluta orfandad la solitaria alegación de derecho contenida en la demanda”. Dicho sea de paso, este discurso del actual papa  [Juan Pablo II, Discurso a los participantes en el Congreso sobre “Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo” organizado por la Academia Pontificia para la Vida y la Federación Internacional de Asociaciones de Médicos Católicos, Roma 20/03/05, http://www.zenit.org/spanish/visualizza.phtml?sid=51683] ha causado perplejidad en todo el mundo bioético (que por su naturaleza no puede desdeñar las creencias) porque va a contramano de todo un proceso de apertura en cuanto a la absolutez del valor vida, iniciado por Pío XII en 1957

ü        La sugerencia de “cosificación” de la paciente por el uso del término “estado vegetativo”. En realidad ocurre que las funciones que persisten en ese estado son solamente las vegetativas, así llamadas desde la neurología clásica  -mucho antes de la descripción original del estado vegetativo en 1972 por Jennet y Plum-, como la respiración, digestión, circulación, el ciclo sueño-vigilia, etc. Extremando el argumento debiéramos también cambiar el nombre al sistema nervioso vegetativo, que es el encargado de regularlas, independientemente de la conciencia, a través de la acción habitualmente antagónica de sus fibras “simpáticas” y  “parasimpáticas”.

ü         La suposición de una presunta obligación de los médicos de “preservar la vida a ultranza”. Más allá de lo dicho respecto de Pío XII, afirmar esto hoy sería  desconocer casi todo el desarrollo doctrinario la disciplina bioética en sus casi cuarenta años, que podría resumirse en que “no todo lo que puede hacerse, debe hacerse”...

ü        La sugerencia de que este asunto del retiro de las medidas de soporte vital en pacientes en situaciones irreversibles es propia de otras culturas que respetan menos la vida que nosotros los argentinos. Casi debería poner aquí sólo puntos suspensivos. Pero los voy a cambiar por la pregunta de ¿cuáles son las evidencias del respeto por la vida en la Argentina, la vida propia o la ajena, sea a nivel individual o social, incluyendo todos los estamentos del poder?

¿Qué enseñanzas nos deja a mi juicio, este fallo, a nosotros, bioeticistas argentinos?

1)                 La urgente necesidad  de promover la concreción de normativa jurídica que regule las directivas o disposiciones anticipadas y les de fuerza legal, y la posterior promoción de las mismas para que se institucionalicen. Afortunadamente se ha iniciado recientemente un proceso legislativo, precisamente en la Provincia de Buenos Aires, acerca de este asunto que estaba bastante descuidado; proceso que a la luz de este fallo, debiera acelerarse, porque seguramente contribuiría en el futuro a evitar casos de solución tan decepcionantes para todos.

2)                 La importancia del manejo de la comunicación para la solución de los problemas bioéticos que implican graves decisiones, experiencia que cualquiera que trabaje en un comité de bioética asistencial tiene. Con demasiada frecuencia, muchos que se presentan como dilemas bioéticos, son en realidad seudodilemas, originados en la obturación en la circulación de la comunicación, que impide ciertos consensos básicos. ¿Cómo puede ser que después de seis años, miembros de una misma familia,  no habiendo ningún elemento que permita presumir mala fe, no hayan podido ponerse de acuerdo para poder salir de este laberinto jurídico? Esto merece enfatizar una vez más la función invalorable que pueden cumplir en estos procesos las personas capacitadas en comunicación en circunstancias difíciles, sean ellos trabajadores sociales, psicólogos sociales, familiares o sistémicos, capellanes, “mediadores”(abogados, etc., especializados), y la imprescindibilidad de recurrir a ellos en circunstancias como las del caso.

¿Qué decirle al Sr. “M.G.”? –en el fallo se lo menciona solamente por sus iniciales-

En primer lugar, que me solidarizo completamente con su posición y, tratando de ponerme en su lugar, lamento muchísimo el sufrimiento que Ud. viene padeciendo desde la desgraciada complicación obstétrica acaecida a su esposa el 13/07/1998, conjuntamente con sus hijos, especialmente el que nació en ese parto.

Que también entiendo la dificultad de sus suegros y cuñados en aceptar que se deje morir a la paciente.

Que no puedo ayudarlo con argumentos. A mi modesto entender no le ha faltado ninguno  por esgrimir. No soy jurista, como para poder recomendar cómo podría soslayarse la falta de legislación específica.

Mi intento de colaborar con Ud. ha consistido en tratar de entender los hechos, en este ejercicio de empatía, en hacer pública mi opinión, y en hacerla llegar a todos los colegas en la bioética que he podido contactar en nuestro país.

Creo que la resolución del caso, que al final no podrá dejar de ser favorable a su petición (todavía creo en el sentido común), tendrá que ver con 1) profundizar el diálogo con su familia política para no presentarse ante los jueces con un conflicto sin resolver entre quienes reclaman legítimamente la representación de la paciente, dejando expedito el camino para lo que finalmente es una ponderación de cargas y beneficios, y 2) de acuerdo a la reserva que Ud. ha efectuado, que prosiga esta batalla legal ante la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y eventualmente ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos.

Ud. no necesita otros argumentos. Necesita que nadie de los que tienen derecho a reclamar se oponga, y que los argumentos sean examinados por otras personas que podrían, estoy seguro, llegar a una decisión suficiente para que, como dicen los abogados, finalmente,  será justicia”.

 

Jorge Luis Manzini.

L.E.7761523.

Médico. Especialista universitario en bioética

 

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