“Las relaciones peligrosas: la medicina y el complejo médico industrial(*)

Jorge Luis Manzini(**)

El tema que abordaré es el de la influencia indebida que la industria de medicamentos y tecnología médica ejerce sobre los médicos, intentando condicionar sus decisiones de manera que signifiquen mayores ganancias para ella.

Escribí acerca de esto por primera vez en 1986, y fue para la Asociación de Geriatría y Gerontología de Mar del Plata; en un trabajo de difusión que llamé “Magia y Geriatría”, que nunca se publicó,  advertía a la gente: “sepa que los laboratorios de especialidades medicinales son empresas comerciales. Su objetivo –su objeto- es ganar dinero”... Una década después, en el programa televisivo “Tema Pendiente” con el periodista Daniel Della Torre, por Canal 2 de Mar del Plata, hablando de “Los Derechos de los Pacientes”, expuse algunas de las cosas que voy a mencionar aquí.

Mi insistencia se debe a que no veo que mis colegas, al menos  la mayoría, esté al tanto de esto ni le preocupe, lo cual, según se comenta en la literatura, parece ser  lo habitual en todas partes. Y me propongo demostrar que, si bien hay también médicos indecentes, cuyos tratos con la industria son totalmente conscientes y consentidos, la mayoría, ustedes y yo, somos fascinados, seducidos y, en suma, manipulados, por acciones que no detectamos ni podemos impedir.

Las acciones manipulativas a que me refiero han sido extensamente estudiadas y forman parte del “modus operandi” empresarial habitual, dentro de lo que se llama “marketing”; la mayoría de ellas son sutiles, están inspiradas en los conocimientos de la psicología profunda  y apuntan por tanto al inconsciente. Es el mensaje subliminal, del mismo tipo que denunciara ya hace mucho Vance Packard en su libro “Las formas ocultas de la propaganda” donde explicaba como se promueve el consumo, y que provocara mucho revuelo en el ámbito de la publicidad[1]. Lo particular es que en este caso están en juego particularmente, la salud y la vida de las personas, y que el que compra no es el que elige (mercado imperfecto, se dice).

Por eso, no pasa de ser una manifestación de ingenuidad la respuesta habitual de los médicos, aquí y en todo el mundo, afirmando que no se dejan influir por los regalos, atenciones y demás acciones “fraternales” de los agentes de las empresas.

Los esfuerzos de manipulación son permanentes y a todo nivel, y se inician con los estudiantes de medicina y los residentes[2], acompañando al médico como su propia sombra, en todo su accionar profesional, a nivel individual e institucional[3].

 

 Hay formas de estas actividades que son más conocidas y otras no tanto:

Diría que la más notoria es la acción directa de los agentes de propaganda sobre los médicos, entrevistándolos en su lugar de trabajo. Este año, a raíz de la ofensiva del Ministerio nacional de Salud para la prescripción por nombre genérico,  se ha hecho de conocimiento público la lucha sin cuartel  entre las distintas empresas farmacéuticas, compitiendo por el “botín de guerra”, que somos los médicos, y  el altísimo porcentaje de ganancia que tienen sobre los costos, ganancias injustificadas que también obtienen las droguerías[4].

Otro aspecto  del asunto que es bastante conocido en los ambientes profesionales es el rol de las compañías en la investigación de nuevos métodos diagnósticos  y  terapéuticos, con toda la distorsión que implica aplicar la ética de los negocios a una actividad de bien público.

Hay otros dos que no son tan visibles, y cierran el círculo hasta tal punto que, después de estudiarlo, uno se siente un poco como una marioneta manejada por quien no debiera: la ingerencia de la industria en la educación de los médicos, sobre todo la de posgrado, y en la redacción de las “guías de buena práctica”  que, bajo el patrocinio de sociedades científicas, nos orientan en el manejo de problemas clínicos frecuentes.

Sobre estos últimos dos es pues, que me detendré un poco más, luego de señalar muy rápidamente la evidencia existente sobre lo que estoy afirmando, y de dar una idea acerca de la magnitud de los fenómenos de los que  estoy hablando.

 

Quiero aclarar que no pretendo demonizar a nadie ni separar en forma maniquea a los buenos y a los malos. Tampoco estoy atravesando un período especialmente intenso de paranoia, sino que todo lo que afirmo se basa en referencias de organizaciones y personas muy respetadas, como la OMS, Médicos sin Fronteras, la Asociación Médica y el Colegio de Médicos de los EE.UU (American  Medical Association,  American College of Physicians), Marcia Angell, Edmund Pellegrino, Richard Nicholson, etc. La bioética nos exige desnudar la verdad, llamar a cada uno por su nombre, para que los usuarios sepan a qué atenerse, de acuerdo a las exigencias del principio de autonomía.

 

Otra aclaración es que estas referencias son sobre todo de EE.UU. y Europa, porque me resulta muy difícil encontrar de nuestro medio. De todos modos, no creo que esto reduzca la aplicabilidad de los datos a nuestro país. Como ocurriera en casi toda Latinoamérica, hemos importado acríticamente la información, usos y costumbres procedentes del Norte y, sobre todo desde 1993 en lo referente a salud, siguiendo las directivas del Banco Mundial y otras instituciones internacionales[5].

Los datos se refieren sobre todo a la industria farmacéutica, que es sobre lo que más se escribe, pero lo mismo se aplica en líneas generales a la industria de elementos y tecnología médica. Todo este conjunto es llamado en la literatura en español, “complejo médico industrial”.

 

Yendo más a fondo:

La industria farmacéutica es una de las más rentables en el mundo de hoy[6], disputando el primer lugar con los bancos y otras entidades financieras y la industria petrolera extractiva[7]. Su facturación estimada para el año 2002 es de U$S 406.000 millones[8]. En su mayoría se trata de sociedades anónimas, por acciones. Se sabe que si los directivos de las empresas no defienden bien ese dinero o no lo hacen producir en forma atractiva, el mismo pasa rápidamente a otras compañías o a otros rubros más rentables[9].

Es decir, éste es un negocio como cualquier otro, y el barniz humanitario que se le pudo atribuir en algún momento, o del que las compañías presumen a veces, es también puro “marketing”.

 

La mayoría de los médicos creen sinceramente que la propaganda de las compañías no  influye sobre sus decisiones[10], pero las investigaciones sociológicas muestran una relación directa entre el hecho de recibir beneficios y la elección prioritaria de los productos a utilizar. “Cultura tras cultura, recibir regalos provoca una sensación muy fuerte de obligación de retribuirlos de algún modo”. “Un tercio de las muestras recibidas son utilizadas por algún integrante de la familia del médico”.  Si el médico inicia un tratamiento con una ‘muestra gratis’ tiende a proseguirlo con la misma marca[11].

En particular, una de las acciones que la industria impulsa permanentemente, de las más nefastas por sus resultados, vistos desde la medicina, es la llamada de “expansión de mercado”.

 Respecto de esto diré primero que  ciertas modificaciones ocurridas en los últimos años, de corrimiento hacia abajo de los “máximos aceptables” siempre me resultaron sospechosas. Me explico:

El colesterol total aceptable bajó de 250 mg/dl a 200, y luego dejamos de hablar del colesterol total para hablar del “LDL”,   cuyos niveles aceptables se fueron particularizando, y agregando nuevos grupos a los que se les exige el nivel más bajo, de 100, dicho sea de paso, muy difícil de alcanzar. Desde el año pasado engrosaron el grupo de “menos de 100” los que tienen aterosclerosis carotídea o periférica,  o aneurisma de aorta, y los diabéticos[12]. Y les recuerdo que ahora se es diabético con glucemias de sólo 126 mg/dl, y no  con 140, como antes[13].

¿Qué decir de la HTA?  Antes, 140-90 era “normal”, y en el anciano se aceptaba que fuera más alta. Ahora, para nadie más de 140-90, sino menos, porque 140-90 es HTA leve, y para muchos, p. ej. los que tienen dañada la función renal y los diabéticos, se recomienda menos de 130-80[14].

Dejando de lado a los “máximos normales que bajaron”, algo sobre los “screenings”: la indicación del “screening” para el cáncer de próstata ha motivado muchos enfrentamientos con los urólogos, aquí y en todo el mundo, si bien la recomendación bioética de desaconsejarlo por falta de evidencia que lo apoye, está empezando a ser tomada en cuenta[15]. Y el “screening” de cáncer de mama con mamografía, saben ustedes, está en entredicho en este momento[16].

Conozco las razones científicas que se esgrimen para justificar estas pautas y acciones médicas y de salud pública, y no me consta que detrás de ellas se escondan intereses comerciales. Debo agregar sin embargo que, al menos para el descenso del umbral para el diagnóstico de la diabetes, acaba de publicarse un trabajo en el Annals of Internal Medicine que afirma que no hay evidencia científica que avale tal cambio[17].

Y lo cierto es que, si miro todo esto desde el punto de vista de los proveedores de medicamentos y tecnología, significan un mercado motivado, cautivo y en expansión.

Sí tengo datos, de Australia, sobre otras acciones del mismo tipo, referidas al tratamiento de la alopecia androgenética, la osteoporosis y la disfunción sexual masculina, demostrando  que responden a los intereses de la industria. Las compañías  las desarrollan dirigiéndose al público interesado mediante fuertes campañas de prensa alarmistas deformando la información, manipulando al mundo científico médico, y hasta a las asociaciones de consumidores de ese potencial tratamiento.

La información acerca de cómo proceden no es inaccesible: en una “guía práctica” publicada por  la revista británica Pharmaceutical marketing el año pasado se enfatiza que en el período de prelanzamiento de un producto se debe lograr “instaurar la necesidad” del nuevo medicamento y “crear”... [entre los profesionales].. .”el deseo” de prescribirlo[18].

 

La industria farmacéutica en su conjunto  invierte en promocionar sus productos a los profesionales, entre U$S 8.000 y 13.000 anuales por cada médico[19].

Desde hace mucho, cuando un ‘visitador’ pretendía enseñarme farmacología explicándome cómo funcionaba su nuevo producto, yo lo frenaba con cierta presunción, diciéndole algo como “yo aprendo farmacología en las publicaciones científicas..” Actualmente no estoy muy seguro de la diferencia, como paso a explicar:

Considerando un poco más el aspecto de la investigación, empezaré diciendo que mientras hace unos años la investigación clínica se originaba en los ambientes académicos o era impulsada por organismos estatales,  en la actualidad, la investigación impulsada por la industria implica el 70% de esta actividad en los EE.UU. Y esto no es todo,  porque también mucha de la investigación “académica” está en realidad subvencionada por la industria[20].

Esto implica que es la industria la que elige qué se va a investigar, quién lo hará y dónde.

 

El diseño de las investigaciones  y sus salvaguardas éticas están redactados por expertos de la industria. Ésta es también la que decide cuándo se publicarán, cuáles resultados.

Lo anteriormente mencionado determina los vicios de estas investigaciones, vistas desde la ciencia:

la pertinencia de la investigación (sin la cual ninguna investigación sobre seres humanos puede ser considerada éticamente aceptable), no significa ya que implique una potencial mejora para la humanidad sino más bien, que el estudio dará rédito económico a la empresa. Los diseños suelen tener defectos que los hacen también inaceptables desde la ética, como muestra la experiencia de cualquier Comité de Ética de la Investigación. La selección de lo que se publicará y el tiempo en que se hará, lleva a sesgos que en general favorecen al producto de la compañía más allá de lo científicamente demostrable[21].

Pondré para este aspecto del tema el ejemplo de las enfermedades parasitarias tropicales, como el paludismo, las leishmaniasis, tripanosomiasis y filariasis, la esquistosomiasis, y la lepra y la tuberculosis, especialmente devastadoras en los  países pobres. A pesar de  grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología de estas enfermedades y de la biología molecular de los agentes, no ha habido desarrollo importante de fármacos más eficaces para su tratamiento, por la escasa inversión en el área. De 1393 drogas desarrolladas en el mundo entre 1975 y 1999, sólo 13 son para estos parásitos, y 3 tuberculocidas. La razón, según las propias compañías aducen, es la falta de rentabilidad esperable de esas inversiones[22]. Y lo mismo puede decirse de las enfermedades que son poco frecuentes.

También recordaré que toda la campaña por la suavización del  rigor del Art. 29 de la Declaración de Helsinki en su versión del año  2000, liderada por EE.UU.[23], fue en realidad impulsada por las compañías, porque probar los nuevos productos contra otros existentes “les requiere más tiempo  y dinero” que demostrar su eficacia contra placebos[24].

Yendo ahora al tema de la Educación Médica de Posgrado:

La participación de la industria en este asunto ha ido ”in crescendo” progresivamente, y el problema es que, más allá de los cursos llamados “de actualización”,  patrocinados abiertamente por la industria, donde uno sabe que va  a escuchar promoción, esta promoción está oculta y disfrazada de seriedad en los cursos ofrecidos por las sociedades científicas y los entes académicos.

Esta actividad recibe cada vez más y más apoyo financiero de las compañías, que de este modo han reclamado el derecho de integrar los cuerpos docentes  que preparan los cursos, llegando a proponer, no sólo temas y conferenciantes, sino también los contenidos. La penetración ha alcanzado en los EE.UU. al  Consejo de Acreditación en Educación Médica  Continua (Accreditation Council on Continuing Medical Education)[25].

En palabras de representantes de la industria en estos programas educativos “...la educación médica es un poderoso instrumento  que puede llevar su mensaje a la gente apropiada y lograr que esa gente realice acciones que beneficien su producto..”, “es poner a la ciencia de la medicina a trabajar para Ud. Preparar y construir el mercado a través de la educación médica”...”es un negocio que nunca pierde de vista el valor estratégico de sus programas para mejorar la imagen de la corporación en los clientes y para estrechar lazos...” [26]...

A confesión de parte, relevo de pruebas.

Finalmente, las  Guías (Guidelines) de Buena Práctica Clínica (Good Clinical

Practice):

Éstas suelen ser  producto de “conferencias de consenso”, reuniones de determinadas sociedades científicas, etc.,  y orientan las decisiones de muchos médicos frente a sus pacientes. De ahí la mayor responsabilidad ética que implica para sus redactores.

Habitualmente se refieren a problemas de salud frecuentes, a posiciones controvertidas o a asuntos sobre los que haya habido novedades importantes.

Pues bien, también han sido permeadas por los intereses de la industria:

Un estudio de campo pudo recoger datos sobre 37 “guías” norteamericanas y europeas acerca de HTA, neumonía, EPOC y asma, diabetes, etc. El 90% de sus redactores había recibido beneficios económicos del “complejo médico industrial”, la mayoría desde antes de haber redactado la “guía”, y 59% los recibe en forma conspicua y no ocasional de los fabricantes de productos recomendados en esa “guía”. Sin embargo, como pasa en cuanto a los otros puntos de contacto,  sólo el 7% de los autores cree que sus recomendaciones han sido influidas por esas relaciones[27].

 

O sea que si uno quiere actualizar un tema, no puede confiar en las conclusiones de los trabajos que se publican, ni en lo que le recomiendan las guías de práctica clínica, ni en lo que le enseñen en un curso de actualización, por más serio, académico e independiente que luzca...

 

¿Qué hacer, ante este abrumador panorama?

Para cada uno de los problemas mencionados, la bibliografía que he consultado  contempla posibles soluciones, que apuntan al desvelamiento del problema, a las regulaciones desde la ética médica, las organizaciones internacionales como la OMS, la CIOMS (Council of International Organizations of Medical Sciences), la Asociación Médica Mundial,  el marco legal, etc. Estas serían soluciones institucionales, que creo apropiado tener en cuenta en el marco de una Jornada organizada por nuestro Colegio de Médicos.

 

Pero también son importantes las acciones individuales, las de cada uno de nosotros en tanto ciudadanos y médicos.

Primero tengamos en claro que la medicina y el complejo médico industrial tienen objetos (objetivos), métodos, principios y obligaciones diferentes:

 

La medicina es una práctica social de base científica, cuyo objeto es el bien del paciente individual  y el progreso de la salud pública. Utiliza el método científico, pero también tiene algo que interactúa con ‘la ciencia’,  llamado ‘el arte’, mezcla de humanismo, decencia y experiencia, para poner al servicio de un paciente particular los conocimientos generales que le brinda la ciencia. También tiene  altos estándares éticos, desarrollados desde los hipocráticos hace unos 2400 años, que se pueden resumir en que no se debe hacer daño al paciente sino  tratar de beneficiarlo, respetándolo como persona, y teniendo en cuenta los intereses de la sociedad como un todo.

 

La industria (cualquier industria) por su parte, tiene como objeto ganar dinero, y sus métodos y su ética son las de los negocios. En cuanto a sus obligaciones, los directivos se deben a sus accionistas.

 

Nuestros puntos en común se reducen al hecho de que nos dirigimos al mismo público, los pacientes, que vienen a ser la ‘víctima’ de la historia  cuyo nombre tomé para el título de mi charla, “Las relaciones peligrosas”. Ustedes verán a quién le cabe el rol de Valmont y a quién  el de Madame de Merteuil.

Tener un alto índice de sospecha en cuanto a los intereses que pueden estar moviéndose atrás de toda pretendida innovación, aprender a analizar los trabajos científicos, buscar la evidencia que sustente todo cambio de una conducta establecida, y tratar de no ser cómplices por acción u omisión, son cosas que cada uno de nosotros podemos y deberíamos hacer.

 

Muchas gracias

 


(*)  Disertación en las III Jornadas de Bioética del Consejo Superior del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, Bahía Blanca, 4/10/02

(**)  Médico. Especialista Universitario en Bioética. Hospital  Privado de Comunidad y Universidad Nacional de Mar del Plata

[1] Packard V. Las formas ocultas de la propaganda . Publicado originalmente como The Hidden Persuaders, New York: David McKay Co., 1957

 

[2] American College of Physicians – American  Society of Internal Medicine.  Physician-Industry Relations. Part 1: Individual Physicians- Part 2: Organizational Issues (Position Paper). Ann Intern Med 2002;136:396-406

[3] Pellegrino ED, Relman AS. Professional  Medical  Associations, Ethical and Practical  Guidelines. JAMA 1999;282:984-6

[4] El costo de los medicamentos es sólo el 15% de su precio de venta. Ver  La Nación Bs. As.8/8/02, Insert (Espacio de Publicidad del Ministerio nacional de  Salud), p. 1.

El costo de los medicamentos para sida sólo  un 3% del mismo. Sachs J. Las patentes y los pobres. El derecho de propiedad frente al derecho a la salud. La Nación Bs. As. 7/5/01, p. 17.

 En las listas que los visitadores han acercado a mi consultorio para promocionar los descuentos que los laboratorios han efectuado últimamente se puede ver que el “precio de venta al público” es un 60-85 % superior al  precio a droguería 

[5] Stocker K, Watzkin H, Iriart C. The Exportation of  Managed Care to Latin America. NEJM 1999;340:1131-6,  y comentario editorial  de Pérez  Stable EJ. Managed Care  Arrives in Latin America en p.1111-2

[6] Trouiller P, Olliaro P, Torreele E, Orbinski J, Laing R, Ford N. Drug development for neglected diseases: a deficient market and a public-health policy failure. The Lancet 2002;359:2188-94

[7] Top performing Companies and Industries. http://www. fortune.com, consultada 28/8/02

[8] Ver La Nación Bs. As.8/8/02, Insert (Espacio de Publicidad del Ministerio nacional de  Salud) Op. Cit. en nota 4

[9] Tenery RM. Interactions Between Physicians and  the Health Care Technology Industry. JAMA 2000; 283:391-3

[10] Wazana A. Physicians and the Pharmaceutical Industry. Is a Gift Ever Just a Gift?. JAMA 2000;283:373-80

[11] American College of Physicians – American  Society of Internal Medicine  Op. Cit. en nota 2

[12] Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NECP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97

[13] Sherwin RS. Diabetes Mellitus. En Goldman L and  Claude Bennett  J [Editors]. Cecil Textbook of Internal Medicine 21th Ed. Philadelphia: W B Saunders Co; 2000. p. 1264

[14] Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413

[15] Yamey  G,  Wilkes M. The PSA storm: Questioning cancer screening can be a risky business in America. BMJ 2002;324:431- Comité de Ética, Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata. Problemas éticos en el dosaje del Antígeno Prostático Específico en pacientes asintomáticos.  Editado en www.aabioetica.org.ar  Aceptado para publicación por la Revista Argentina de Medicina (RAM), de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), en febrero de 2002

[16] Charatan F. US panel finds insufficient evidence to support mammography. BMJ  2002;324:255

[17] Graham Barr R, Nathan DM, Meigs JB, Singer DE. Tests of Glycemia for the Diagnosis of  Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 2002;137:263-72

[18] Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002;324:886-890.  Y en el mismo número,  de Gøtzche PC. Medicalisation of risk factors. p. 890-1. [Commentary]

[19] Wazana A. Op. Cit. en nota 10

[20] Korn D. Conflicts of Interests in Biomedical Research. JAMA 2000;284:2234-7

[21] Hellman S, Hellman DS. Of Mice but not Men. Problems of the Randomized Clinical Trial. NEJM 1991;324:1585-9 – Passamani E. Clinical Trials. Are they Ethical?. NEJM 1991;324:1589-91 – Rothman KJ, Michels KB. The Continuing Unethical Use of Placebo Controls. NEJM 1994;331:394-8 - Rosenberg  SA. Secrecy in Medical Research. NEJM 1996;334:392-4 – Rothman KJ, Michels KB, Baum M. Declaration of Helsinki must be strengthened. [For and Against] BMJ 2000;321:442-5 – Bodenheimer T. Uneasy Alliance. Clinical Investigators and the Pharmaceutical Industry. NEJM  2000;342:1539-44, con Editorial de Marcia Angell : The Pharmaceutical Industry – to whom is it accountable? NEJM 2000;342:1902-4 – Montaner JSG, O’Shaughnessy V, Schechter MT. Industry – sponsored clinical research: a double-edged sword. The Lancet 2001;358:1893-95 – La OMS alerta contra los intereses  comerciales que falsean los ensayos de nuevos medicamentos. Propuesta de normas internacionales para asegurar la independencia de los investigadores. Aceprensa 30/1/02 – Lewis JA, Jonsson B, Kreutz G, Sampaio C, van Zwieten-Boot B. Placebo-controlled trials and the Declaration of Helsinki. The Lancet 2002;359:1337-40

[22] Trouiller P, Olliaro P, Torreele E, Orbinski J, Laing R, Ford N.  Op. Cit. en nota 6

[23] Manzini JL. Recientes Modificaciones a la Declaración de Helsinki. Revista del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata, 2001,4 (1-2):98-102 [aparecida en marzo de 2002, en versión electrónica, www.hpc.org.ar/docencia/revista]

[24] Nicholson RH. The Monopoly Stage of Capitalism. Hastings Center Report 2001;31(3):8

[25] Relman AS. Separating Continuing Medical Education  from Pharmaceutical  Marketing. JAMA 2001;285:2009-12 -  Davies P. Industry funding in medical education [carta]. The Lancet 2002;359:1949-50.

[26] Reporte de Public Citizen’s Health Research Group, July 19, 2000,  citado en  Relman AS, Op. Cit. en nota 24

[27] Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002;287:612-7  - Warlow  C. Who pays the guideline writers? [Commentary].  BMJ 2002; 324:726-7


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