La 6ª Revisión de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en la  59ª Asamblea General, Seúl, 2008, y  la protección de los sujetos de investigación*

 

Comité de Ética,  Hospital Privado de Comunidad**

e-mail: comitedeetica@hpc.org.ar

 Mar  del Plata, Argentina, agosto  de 2009

 

 

La Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial se desarrolló por iniciativa y trabajo personal de Henry K. Beecher[1], a  partir  del Código de Nuremberg, de 1947. El Código ya exigía la excelencia científica del diseño, la pericia de los investigadores, el consentimiento informado de los sujetos, la pertinencia o  sustentabilidad moral de la investigación, la previsión y minimización de  daños y  la posibilidad de interrumpir el estudio  en cualquier momento.

 

La Asociación Médica Mundial es una organización internacional no gubernamental que representa a médicos, fundada en 1947. Se creó para asegurar la independencia de los médicos y para trabajar con el objetivo de alcanzar, por parte de éstos, los máximos estándares de conducta ética y cuidado. Ha sido siempre una confederación independiente, de asociaciones profesionales libres[2]

En 1964, en Finlandia, durante la l8ª Asamblea, fue promulgada la llamada Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos para la comunidad médica en relación a la investigación  sobre seres humanos. Aún cuando no se trata de un documento jurídico vinculante, la relevancia del mismo deviene de las formalidades democráticas puestas en juego al momento de dictarse, como también del grado de influencia que ha ejercido en las legislaciones nacionales, y reglamentaciones y guías operacionales para  investigación. La Declaración inicial fue sometida a seis revisiones y dos aclaraciones[3].

 

Última revisión (Seúl, octubre de 2008)

La nueva Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en su versión 2008 (Seúl)[4]  contiene modificaciones importantes y también formula de manera más precisa algunos conceptos fundamentales  que a nuestro juicio mejoran notablemente la redacción del  articulado.

Entre los cambios producidos en la nueva versión merecen destacarse los que figuran a continuación.

En el artículo 1 se incluye una frase que advierte que debe considerarse la Declaración en su forma íntegra (en la versión anterior, esto figuraba brevemente en el artículo 32). Consideramos importante el cambio de ubicación de la aclaración, pues esto no sólo da mayor énfasis a este concepto sino que también contrarresta la tendencia generalizada a discutir algunos artículos fuera de contexto, alterando de ese modo su significado.

En el artículo 2 se alienta a personas no médicas a adoptar estos principios en sus investigaciones, con lo cual se  amplía el ámbito de quienes deben responsabilizarse  por las acciones tomadas.

En el artículo 5 se pone énfasis en la consideración de las poblaciones subrepresentadas en las investigaciones, para que se les brinde  acceso apropiado a su derecho de participar.

En el artículo 11 se amplían los deberes  que debe cumplir el médico (investigador), ya que  además de proteger la vida, la dignidad, la salud y la intimidad del sujeto,  debe también proteger el derecho a la integridad, la autodeterminación y la confidencialidad. Al reiterar la protección de la dignidad de las personas, sale al cruce de quienes han considerado este concepto, la dignidad, como vacío de contenido, pretendiendo limitarlo al respeto de la autonomía[5],[6].

En el artículo 14 se demanda la necesidad de explicitar los procedimientos que les permitan a los sujetos intervinientes en el estudio el acceso post-estudio a los beneficios de la investigación (esta obligación corresponde a la nota de aclaración del año 2002  al previo artículo 30). De esta forma se obliga a los patrocinadores e investigadores a explicitar este requerimiento en los protocolos y/o hojas de información al paciente, y a los Comités de Ética de Investigación a exigirla. Sin embargo, al no aclararse quién debe garantizar este acceso, la norma puede convertirse en una expresión de buenas intenciones.

En el artículo 15 se insiste en que todo estudio de investigación en seres humanos debe tener  la aprobación de un Comité de Ética de Investigación Independiente (CEI), a quien se obliga también a “considerar las leyes y reglamentos vigentes en el país, así como las normas y estándares internacionales aplicables, no permitiendo que éstos reduzcan o eliminen ninguna de las protecciones para los sujetos de investigación enunciadas en esta Declaración”.

El nuevo contenido del artículo 17 se refiere a  las poblaciones (o comunidades) vulnerables, quienes en base a  esa condición, demandan especial atención en la defensa de su  autonomía.

Otro artículo cuyo contenido es totalmente nuevo es el 19, que obliga a inscribir a todo estudio de investigación en una base de datos públicos antes de reclutar al primer sujeto. Esta exigencia  fue objetada por la industria farmacéutica, aduciendo que no deberían estar incluidos en esta prescripción los estudios de fase I, por razones referidas al secreto industrial y a los derechos de propiedad intelectual[7].

El artículo 24, referido al consentimiento informado, fue reformulado de una manera más precisa en lo que se refiere a sujetos legalmente incapaces, tema que abordan también los artículos 27 al 29. Se añadió en el artículo 28 que el desacuerdo del sujeto potencial debe ser respetado(en la versión inglesa dice “should”).

El nuevo artículo 25 hace referencia a situaciones en las que obtener el consentimiento informado sería imposible o impracticable, como por ejemplo la reutilización de datos o tejidos; para esos casos obliga a consultar a un Comité de Ética de Investigación. 

En el artículo 30, referido a la publicación de los resultados, se agrega que los autores “…deben adherir a las normas éticas aceptadas para la publicación”  y que deben  publicarse tanto los resultados negativos e  inconclusos como los positivos.

En síntesis:

- La nueva Declaración exhibe mayor claridad, mayor precisión y un lenguaje más sencillo.

- El uso más frecuente en esta Declaración de términos obligatorios (must), en lugar de los meramente persuasivos (should), utilizados en versiones anteriores, le otorga  mayor contundencia al texto.

- Es muy importante la recomendación de considerar la lectura de los artículos de la Declaración en su conjunto  y no aisladamente.

- El contenido de varios artículos es total o parcialmente nuevo (entre otros el 17,  el 19  y el 25) lo que contribuye a clarificar los temas.

 

Especificaciones y controversias acerca de los artículos 17, 32 y 33  

 El artículo 17 de  la Declaración de Helsinki 2008 sostiene que “la investigación médica en una población o comunidad con desventajas o vulnerable sólo se justifica si la investigación responde a las necesidades y prioridades de salud de esta población o comunidad y si existen posibilidades razonables de que la población o comunidad, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus  resultados”.

 

Esto implica reconocer que las condiciones socioeconómicas  actuales que atraviesan algunos individuos y pueblos generan particulares situaciones que disminuyen y/ o anulan gravemente el ejercicio de su autonomía. No se trata sólo de las limitaciones individuales,  sino que se refiere a poblaciones que, como resultado de decisiones políticas y económicas, ven cercenados sus derechos y, entre ellos, los referidos a la salud. Esta situación se vincula estrechamente con los procedimientos que se realizan en las investigaciones biomédicas que se efectúan sobre sujetos y poblaciones de estas características [8].

En los países pobres, con culturas diversas, la búsqueda de soluciones se hace más compleja que en  los países desarrollados,  que están en mejor situación económica para hacerlo y han realizado una proyección globalizada del mundo que naturaliza la exclusión, generando permanente vulnerabilidad[9]. También son menoscabados los derechos de quienes, bombardeados por la difusión de los usos y las costumbres de los países poderosos, no pueden acceder a ellos en su propio país.

 

La investigación biomédica enfrenta la responsabilidad de reflexionar sobre esta situación de vulnerabilidad, sobre todo teniendo en cuenta los numerosos ejemplos de abusos en la historia de la investigación médica, lo que obliga a los organismos dedicados al control de medicamentos y de investigación clínica y terapéutica a tomar medidas serias para regular más estrictamente la investigación clínica, superando la tesis de la autorregulación como suficiente[10].

 

En algunos países en desarrollo se han puesto en marcha investigaciones clínicas según  planes menos costosos y más breves, que no se practican en los países desarrollados porque conllevan situaciones de riesgo no explícitos para los sujetos que participan en los estudios.

Para que las investigaciones biomédicas puedan favorecer al desarrollo de las técnicas en el ámbito de la salud contribuyendo a la necesidad de las personas de ser asistidas en su vulnerabilidad corporal (el estar y/o sentirse enfermo) es necesario transformar las estructuras socioculturales que las vulneran socialmente.

El quehacer médico y, por ende, la investigación biomédica, pueden colaborar en la construcción de normas morales de acción si trascienden las diferencias culturales, ya que los pueblos y las culturas son diferentes en algunos aspectos pero iguales en otros: comparten la enfermedad y la necesidad de la atención sanitaria y comparten, en distinto grado, algún tipo de vulnerabilidad. Pertenecer a una cultura determinada no debiera invalidar el principio mínimo de respeto hacia los demás, que protege el ejercicio de la autonomía y reduce las condiciones de vulnerabilidad. Toda investigación biomédica será legítima si ha ponderado este derecho. Creemos que la nueva redacción del  artículo 17 de la Declaración va en ese sentido.

 

Helsinki 2008 suscitó  rechazo por parte de un número importante de bioeticistas a partir de la modificación del artículo 29 de la versión aprobada en el año 2000[11].

El mencionado artículo, que en aquélla versión formaba parte del apartado titulado “Principios aplicables cuando la investigación médica se combina con la atención médica” expresaba que, “los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con  los  mejores  métodos   preventivos,    diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados”. El rechazo incondicionado a la utilización del placebo cuando existiese una medicación de eficacia demostrada para la patología en estudio fue atemperado  en la nota de aclaración agregada en el año 2002: “La Asociación Médica Mundial reafirma que se debe tener muchísimo cuidado al utilizar ensayos con placebo y, en general, esta metodología sólo se debe emplear si no se cuenta con una terapia probada[12] y existente. Sin embargo, los ensayos con placebo son aceptables éticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada, si se cumplen las siguientes condiciones:

- Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico.

- Cuando se prueba un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad de menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo.

Se deben seguir todas las otras disposiciones de la Declaración de Helsinki, en especial de una revisión científica y ética apropiada”.

 

Evidentemente la primera condición no constituye una excepción (pues simplemente reafirma lo ya enunciado en el artículo) condición que sí reviste la segunda.

Se ha denunciado que esta flexibilización fue consecuencia de la presión de la industria farmacéutica, ya que con dicha metodología se acortan los tiempos para conseguir resultados en la investigación, como así también se facilita el reclutamiento de pacientes.

 

En la Asamblea de Seúl,  la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe propuso como alternativa el  siguiente párrafo[13], redactado por las asociaciones médicas de Brasil y Uruguay, en  reemplazo del antiguo párrafo 29 de la declaración del 2000 y su aclaración del 2002:

“Los beneficios, riesgos, cargas y eficacia de un nuevo método deberían ser probados/testeados contra aquellos del mejor método corriente excepto en las siguientes circunstancias:

- El uso de placebo, o no tratamiento alguno, es aceptable en estudios donde ningún método probado sea eficaz.

- Placebo está siendo comparado a una nueva intervención, añadido/adherido a un tratamiento establecido a ambos grupos[14].

- El tratamiento disponible correctamente no ha sido evaluado en un RCT [15] o hay una duda indiscutible científica en relación con la eficacia del tratamiento disponible. Los pacientes que reciben el placebo o ningún tratamiento no serán sujetos a ningún riesgo adicional”.

 

En resumen, esta propuesta acepta el uso del placebo en controles cuando no hay tratamiento probado eficaz (incluye la duda indiscutible en relación con la eficacia) y cuando se hace el estudio con droga experimental agregada a las eficaces bajo la condición de que recibir el placebo no implique ningún riesgo adicional. Si se lee atentamente, no admite excepciones a la utilización del placebo en situaciones donde no hay tratamiento de eficacia demostrada y el texto, en otros términos, es similar al artículo 29 de Helsinki 2000, rechazando, de fondo, la aclaración de 2002.

Finalmente el artículo 32 (ex 29) dentro del mismo apartado de “Principios aplicables cuando la investigación médica se combina con la atención médica”, se aprobó en los siguientes términos: “Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de toda intervención  nueva deben ser evaluadas mediante su comparación con la mejor intervención probada existente, excepto en las siguientes circunstancias:

- El uso de un placebo, o ningún tratamiento, es aceptable en estudios para los que no hay una intervención probada existente.

- Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, el uso de un placebo es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervención que no implique un riesgo, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo o ningún tratamiento. Se debe tener muchísimo cuidado para evitar abusar de esta opción”.

 

En otras palabras, la nota de aclaración del año 2002 fue incorporada al artículo 29 convertido ahora en 32.

Aquí es importante entender que existe el deber de considerar todas las disposiciones de la Declaración de Helsinki, y de manera especial las que demandan una revisión científica y ética apropiada, puesto que, como hemos ya marcado,  en el artículo 1 se sostiene que “La declaración debe ser considerada como un todo y un artículo no debe ser aplicado sin considerar todos los otros artículos pertinentes”.

 

Otras reacciones negativas que ha provocado la nueva versión del artículo 32 incluyen el rechazo al nuevo texto, por considerar que no existen evidencias científicas que avalen éticamente el uso de placebo, por parte del Consejo Federal de Medicina de Brasil[16], y el pronunciamiento del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España, que propone volver a la redacción anterior, art. 29, “menos farragosa”, o bien modificar la presente redacción en este último apartado del art. 32, que introduce razones “metodológicas, científicas, y apremiantes” para el uso de placebo. Los españoles critican fuertemente que dichas razones no estén claramente determinadas en la Declaración y sean dejadas al criterio del investigador, que deberá justificarse ante el Comité de Ética de Investigación, “que no en todos los países, (especialmente en los menos desarrollados), disponen de las mismas garantías jurídicas y éticas en este campo”[17] .

 

Se ha señalado más arriba el interés de la industria farmacéutica en rechazar la no utilización del placebo en los ensayos experimentales.

Efectivamente es menos costoso demostrar la eficacia de una droga contra placebo que contra una droga activa de eficacia demostrada. Pero existen situaciones en las que la excepción a la regla no implica la negación de la vigencia de ésta. Pueden existir contextos en los cuales, por razones estrictamente científicas,  se planteen excepciones a la regla de no utilización del placebo, aún  cuando haya un tratamiento de eficacia demostrada, y la propia Declaración objetada contempla los mecanismos tendientes a evitar que una pendiente resbaladiza nos conduzca a contextos que comprometan la dignidad y la integridad psíquica y física de los sujetos de investigación.

 Veamos:

 a) Una droga puede ser eficaz pero la importancia clínica de su eficacia muy limitada[18]. Significación estadística no es equivalente a relevancia clínica b) Un tratamiento puede tener eficacia clínica demostrada y no existir dudas respecto a la validez interna del ensayo y sin embargo puede cuestionarse su validez externa, es decir, la aplicabilidad de los resultados a la población sobre la que se pretende utilizar el tratamiento. c) Los estudios de eficacia poco dicen de la seguridad y costos, que son elementos que también deben valorarse al evaluar la eficacia de una intervención d) Eficacia probada-efectividad dudosa: existen situaciones en las que hay medicamentos de eficacia probada, pero para las que  pueden caber dudas de su efectividad. Un ejemplo claro de eficacia demostrada pero inefectiva en la vida real es la recomendación de abstinencia sexual como método de prevención de enfermedades sexualmente transmisibles. e) Un estudio no garantiza su corrección ética sólo porque el nuevo medicamento se compare con uno de eficacia probada. Para aceptar un estudio de este tipo deben exigirse además otras justificaciones, como potenciales beneficios por mayor seguridad, tolerancia, accesibilidad o costo, además de los relacionados con las necesidades y prioridades de los pacientes y población  sobre  los que se pretende realizar el estudio, así como el acceso post-investigación.

Para este Comité no se trata de que existan o no excepciones a la regla, sino de garantizar que dichas excepciones sean realmente excepcionales, que  no afecten la dignidad ni la integridad física y psicológica del sujeto de investigación, y que se evite la explotación de poblaciones vulnerables

 

Obligaciones post-investigación hacia el sujeto y la comunidad

El artículo 30 de la Declaración de Helsinki del año 2000 expresaba que “al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza (las negrillas son nuestras) de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y   terapéuticos probados y existentes, identificados por el estudio” y en la nota de aclaración del año 2004 se agregaba que “por la presente, la Asociación Médica Mundial reafirma su posición de que es necesario durante el proceso de planificación del estudio identificar el acceso después del ensayo de los participantes en el estudio a procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos que han resultado beneficiosos en el estudio o el acceso a otra atención apropiada.  Los arreglos para el acceso después del ensayo u otra atención deben ser descritos en el protocolo del estudio, de manera que el comité de revisión ética pueda considerar dichos arreglos durante su revisión”.

En la versión del 2008, en el artículo 33, se expresa que “al final de la investigación, los pacientes incorporados en el estudio tienen derecho a ser informados sobre sus resultados y a compartir todos los beneficios que resulten del mismo, por ejemplo el acceso a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o el acceso a otra atención apropiada”,  lo que se complementa con el artículo 17 cuando dice que “la investigación médica [sobre una población vulnerable] sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados” y el artículo 14 en el que se afirma que “el protocolo debe describir los arreglos para el acceso después del ensayo a métodos identificados como beneficiosos en el estudio o el acceso a otra atención o beneficios apropiados”.

Este Comité considera que la redacción del actual artículo 33, al eliminar la palabra certeza del acceso a los mejores métodos  constituye un retroceso respecto a la versión anterior (donde figuraba en el  artículo 30),  y opina que deberá ser reparado en el futuro. Creemos que el problema radica esencialmente en  garantizar que las poblaciones vulnerables se encuentren lo suficientemente protegidas para no sufrir abusos y explotación como consecuencia de la investigación científica.

Sostenemos que la declaración de Helsinki, en su conjunto, no abstrayendo un artículo de los restantes, plantea las garantías para que no se violen los derechos del paciente.

Sin embargo,  pensamos que debemos interrogarnos sobre la posibilidad de que se cometan abusos, al dejar en manos de los comités de ética de la investigación y de los investigadores la ponderación de la necesidad del uso del placebo por razones metodológicas, científicas y apremiantes. Entendemos que no podemos pecar de ingenuos ni soslayar la realidad socioeconómica en que estamos inmersos.

Al respecto, nuestro Comité se ha preocupado  (y sigue   preocupado) por la constitución, registro y modos de operar de autodenominados Comités de Ética Independientes no Institucionales (CEInoI) en nuestro país. Estos comités se enmarcan bajo la disposición 5330/97 de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) que exige que todo protocolo de investigación deba ser aprobado previamente por un Comité de Ética Independiente (independiente de los patrocinadores e investigadores).  Siempre nos resultó alarmante el hecho de que los patrocinadores de la investigación elijan a estos comités (para evaluar y aprobar los protocolos) abonando un estipendio indeterminado por su trabajo, lo que convierte la supuesta independencia a que alude la ley en una relación “prestador de Servicio–Cliente”. Como una manera de evitar este posible vicio procedimental, en el año 1999, en las Jornadas de la Asociación Argentina de Bioética, con otros integrantes de la Red de Instituciones Bioéticas del Sudeste de la Provincia de Buenos Aires  presentamos una metodología de auditoría cruzada entre los comités institucionales y los no institucionales, además de procedimientos para  la acreditación, sorteo y registro de entes reguladores, así como para su evaluación permanente[19].

En un trabajo de análisis de protocolos revisados por nuestro Comité, uno de sus integrantes consideró que los CEInoI intervinientes en los protocolos evaluados, por la importancia de los errores detectados,  poseen una confiabilidad discutible, no son controlados en su actividad y son contratados como prestadores de un servicio directamente por los patrocinadores y/o los investigadores, lo que genera conflictos de interés y cuestiona su independencia[20].

También el análisis de los resultados obtenidos en una revisión de protocolos efectuada en los Hospitales Interzonales de Mar del Plata por su  Comité Conjunto de Bioética durante el período 2001-2005, demostró deficiencias de diferente gravedad, pero provocadoras de legitima indignación frente a los efectos que podrían hacerse sentir  “bajo la forma de vulnerabilidad, inequidad y explotación”[21].

Nuestro Comité considera como otro avance importante la obligación de que  todo ensayo clínico deba ser inscripto en una base de datos disponible al público antes de reclutar la primera persona (artículo  19),  lo que permitirá el control público de la investigación y contribuirá a evitar el sesgo de la no publicación de resultados.

Propiciamos como asignatura pendiente que en la próxima Asamblea de la Asociación Médica Mundial  se especifiquen en el actual art. 32, los supuestos “metodológicos, científicos y apremiantes” que permiten el uso de placebo, para evitar que la ponderación de la justificación de su uso dependa exclusivamente de los comités de ética de investigación, patrocinadores y/o investigadores.

Y con relación a nuestra regulación interna, sostenemos la necesidad de reglamentación de los CEInoI, en lo que se refiere a la acreditación registro, sorteo y evaluación. Sólo con nuestros propios sistemas regulatorios podremos enfrentar controlando, cualquier intento de abuso.

 

Es evidente que quienes defienden el doble estándar en la investigación  ven a la Declaración como un obstáculo para su postura. Annas comenta en un reciente artículo el caso de Pfizer en Nigeria, en el cual la pretensión del laboratorio de que habían cumplido con las regulaciones locales, que no exigían consentimiento informado, fue desestimada por la Corte (U.S. Court of Appeals for the Second Circuit),  por entender  que lo que está en consideración son derechos universales, que están por arriba del grado de  permisividad que puedan tener las legislaciones de determinados países. La tesis de Annas es el valor legal, y por tanto vinculante, que han adquirido estas regulaciones como el Código de  Nuremberg y la Declaración de Helsinki,  más allá de su intención original de ser guías éticas para los investigadores, sobre todo en cuanto a la exigencia del consentimiento informado[22].

 

El repudio de la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL)

En agosto de 2008, la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL), ante la propuesta de modificación,  expresó su rechazo principalmente a los artículos 29 y 30 ya que, según su visión, afectarían en forma negativa la salud de las personas y los pueblos del mundo,  serían contrarias a los Derechos Humanos y los principios fundamentales que rigen la Medicina, y aumentarían la posibilidad de discriminación de personas, exponiéndolas a riesgos deletéreos.

Una vez aprobada la versión definitiva de la Declaración, en noviembre de 2008, ratificó sus denuncias, manifestando  su compromiso de accionar ante los gobiernos de los países que la constituyen, para evitar su aplicación[23].

 

La Declaración de Córdoba de la Red Bioética UNESCO América Latina  y el Caribe, y la propuesta de guiarse por la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO

Desde una mirada coincidente, la Red Bioética UNESCO América Latina  y el Caribe, en noviembre de 2008, consideró que la Declaración “puede afectar gravemente la seguridad, el bienestar y los derechos de las personas que participan en protocolos de investigación médica”. Le adjudicaba la aceptación de estándares diferentes de cuidados médicos,  el uso liberalizado de placebos y el desconocimiento de obligaciones postinvestigación hacia las personas  participantes y las comunidades anfitrionas, por lo cual la rechazaba de plano, proponiendo  en su remplazo la Declaración Universal sobre  Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, de 2005[24].

 

Ante esta postura, nuestro Comité considera conveniente realizar algunas reflexiones acerca de la Declaración de la UNESCO[25].

Reconocemos que el accionar de la UNESCO en materia de Derechos Humanos, ha sido históricamente preponderante, enriqueciendo de modo continuo al Derecho Internacional. La Declaración de la UNESCO tiene valor no sólo por incidir en el Derecho de Gentes sino por haber integrado a esta temática los conceptos bioéticos y genéticos, específicamente en el campo de la investigación humana, generando la necesidad, en la actualidad y en el futuro, de un tratamiento y regulación por el Derecho Internacional, y por el Derecho Interno de aquellos estados que no han regulado las actividades de investigación científica.

Aunque no tiene carácter vinculante,  podemos destacar su contribución en el proceso para lograr el control y la efectividad de sus normas, teniendo en cuenta su aceptación por unanimidad en la Conferencia General de la UNESCO, que la proclamó, y la adhesión a la misma por varios Estados de la Comunidad Internacional, si bien no ha sido ratificada por la Asamblea General de las Naciones Unidas.

De todos modos, ni las Declaraciones de la  Asamblea General ni las de la Comisión de Derecho Internacional de las Naciones Unidas[26] son las únicas fuentes generadoras del Derecho Internacional, ya que de hecho han existido y existen declaraciones originadas en otros Organismos Internacionales que, se afirma, van configurando parte del así llamado Derecho Internacional de los Derechos Humanos[27].

 

Yendo ahora a un examen crítico de la Declaración UNESCO sobre Bioética y Derechos Humanos, diremos que

1) Ésta es una declaración general sobre bioética, y no una especial sobre investigación en seres humanos.

2) Abunda en declaraciones condicionales mediante la utilización del debería/n en lugar del debe (should y no must en la versión en idioma inglés). En particular señalaremos  un párrafo del articulo 7:  “ Las actividades de investigación que no entrañen un posible beneficio directo para la salud se deberían llevar a cabo únicamente de modo excepcional, con las mayores restricciones, exponiendo a la persona únicamente a un riesgo y una coerción mínimos y, si se espera que la investigación redunde en provecho de la salud de otras personas de la misma categoría, a reserva de las condiciones prescritas por la ley y de forma compatible con la protección de los derechos humanos de la persona. Se debería respetar la negativa de esas personas a tomar parte en actividades de investigación”.

No queda claro para nuestro Comité qué alcance tiene el concepto coerción mínima aceptado por los firmantes de la Declaración de la UNESCO y de la Declaración de Córdoba, que a nuestro entender connota una expresión que puede atentar contra los principios de consentimiento informado y autonomía.  Estos principios condicionales son la tónica del documento, inclusive cuando se expresa la evaluación y gestión de riesgo (“se deberían promover una evaluación y una gestión apropiadas de los riesgos relacionados con la medicina…”, prácticas transnacionales, función de los Estados, educación, formación e información en materia bioética, cooperación internacional) y también cuando se refiere a las limitaciones a la aplicación de los principios, al expresar en el artículo 27 que “si se han de imponer limitaciones a la aplicación de los principios enunciados en la presente Declaración, se debería hacer por ley”.

El carácter condicional de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO con la que la Declaración de Córdoba pretende reemplazar a la Declaración de Helsinki 2008, contrasta con el carácter imperativo de gran parte los principios de la última, en la cual abundan los deben (32 “must”) por sobre los condicionales (20 “should”), situación inversa a la que existía en la Declaración de 2000 con sus aclaraciones del 2002 y 2004 (19 must vs. 35 should).

3) No hace ninguna referencia a aspectos mencionados en Helsinki 2008 que nos parecen de suma importancia: a) El proyecto y el método deben describirse claramente en todo protocolo de investigación b) Éste debe incluir información sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio y estipulaciones para tratar o compensar a las personas que han sufrido daños, y las obligaciones postinvestigación c)  La obligación  de que el proyecto sea aprobado por un comité de ética independiente y experto, que además tiene el derecho de controlar el curso de la investigación d)  La obligación de publicitar el diseño y los resultados de la investigación.

4) Aún cuando el tema del llamado doble estándar es considerado en ambos documentos,  el lenguaje utilizado es muy diferente en uno que en otro.  Comparemos por ejemplo el enunciado del artículo 23 de Helsinki 2008 con el artículo 9 de la declaración de la UNESCO, ya transcripto (las negrillas son nuestras):

Helsinki 2008, Art. 23. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal y para reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física, mental y social” 

UNESCO 2005, Art. 9  “La privacidad de las personas interesadas y la confidencialidad de la información que les atañe deberían respetarse. En la mayor medida posible, esa información no debería utilizarse o revelarse para fines distintos de los que determinaron su acopio o para los que se obtuvo el consentimiento, de conformidad con el derecho internacional, en particular el relativo a los derechos humanos”.

Al leer los artículos citados más arriba es posible preguntarse: ¿Rechaza el doble estándar la Declaración de la UNESCO? ¿Asegura la administración del mejor tratamiento demostrado útil durante y después de la investigación?

La Declaración de Córdoba expresa que la Declaración de Helsinki 2008 desconoce las obligaciones post-investigación (en realidad están contempladas en los arts. 14, 17 y 33 de la misma), y que propicia el uso liberalizado del placebo (ver nuestra discusión al respecto, bajo los subtítulos “Obligaciones  post investigación hacia el sujeto y la comunidad” y “Especificaciones y controversias acerca de los artículos 17, 32 y 33” ).

 

Para terminar con la comparación entre ambos documentos, queremos recordar que la Declaración de la UNESCO   menciona en su introducción, entre otras fuentes, a la Declaración de Helsinki.

La FDA y  la Declaración de Helsinki

Desde una perspectiva opuesta, la FDA (Food and Drug Administration) de EE.UU, anunció el 28 de abril de 2008 que a partir de octubre de ese año no se exigiría la adhesión a la Declaración de Helsinki para los estudios de investigación sobre nuevas drogas realizados en el extranjero[28], limitando la exigencia a que fueran aprobados por un Comité de Ética Independiente, y a que los estudios se realizaran de acuerdo a las “Guías de Buenas Prácticas Clínicas”, el estándar internacional de calidad en revisión continua del proyecto permanente llamado  “Conferencia Internacional de Armonización”[29]. Estas guías fueron “creadas por un número pequeño de agencias regulatorias y de compañías de naciones industrializadas, con un pequeño aporte de países en desarrollo, y guardan silencio sobre la declaración de conflictos de interés, la declaración pública del diseño de los estudios, la publicación de resultados negativos, la respuesta a las necesidades de salud de las poblaciones locales, la restricción sobre el control con placebo y el acceso postinvestigación a las drogas probadas útiles”[30].

Cabe aclarar que las  investigaciones realizadas en el territorio de los EE.UU están sometidas a sus propias regulaciones federales[31].  Como bien expresa Mastroleo (2008) refiriéndose a los dos modelos de justicia a partir de los cuales se puede interpretar Helsinki (uno robusto y otro permisivo), la Declaración sufre la “misma tensión interna que atraviesa toda la discusión sobre el modelo de justicia que debe aplicarse a la investigación biomédica, en especial a aquella realizada en los países en desarrollo. Si esto es así, abandonar la Declaración no parece la mejor respuesta a la situación actual. Lo que se necesita es presentar batalla por una interpretación ética robusta, tanto dentro como fuera del texto de Helsinki”[32].

 

El marco legal en la Argentina

En nuestro país, el marco legal actual para la investigación sobre seres humanos consiste

en la Disposición 5330/97 de la A.N.M.A.T. y la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación 1490/2007,  “Aprobación de la Guía de las Buenas Practicas de Investigación Clínica en Seres Humanos”,  ambas con una serie de normativas complementarias, a las que se ajustan, en cumplimiento a lo indicado por la resolución 1490, las normas dictadas por la A.N.M.A.T., lo cual esta última ha ratificado por disposición 1310 de este año (2009). En sus fundamentos, la Disposición A.N.M.A.T. 5330/97 y la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación 1490/2007 remiten,  junto con el Código de Nuremberg, las Guías para comités de ética que evalúan investigación biomédica (OMS 2000), las Pautas CIOMS –OMS, y las del Nuffield Council on Bioethics  2002 para países subdesarrollados,  a la Declaración de Helsinki  “y   sus modificatorias”. Siendo la A.N.M.A.T. el organismo del Ministerio de Salud encargado de aprobar   los proyectos de Investigación que se presenten para su realización en el país, los cuales  deben sujetarse a sus reglamentaciones, consideramos que atacar a la Declaración de Helsinki es atacar a la Resolución 1490 que, a pesar de  errores e insuficiencias, muchas veces nos ha permitido frenar pretensiones de patrocinadores y aún de investigadores, cuando  a nuestro juicio, no defendían adecuadamente los derechos de los sujetos de investigación.

En el Art. 7 de la Resolución se invita a las Provincias a adherir a la misma. Esto nos parece muy oportuno, dado que numerosas provincias, como Buenos Aires, Córdoba, Neuquén,  Río Negro, Tucumán, tienen ya legislación ad-hoc desde hace años, algunas reglamentadas, otras no, a lo que se suman iniciativas legislativas diversas, normativas surgidas de iniciativas particulares de los distritos y, dado su proceso de generación, las mismas no son todo lo congruentes que sería conveniente  para un tema tan delicado y que abarca a todo el país.

Sería deseable que a partir de la Resolución ministerial, el Congreso Nacional elaborara una ley, elevando la jerarquía de la norma, dada la incidencia de estos asuntos en los derechos a la salud, la vida, la calidad de vida y la dignidad de los argentinos.

Sin duda alguna, el debate sobre la Declaración de Helsinki continuará, y es nuestra aspiración que los principios éticos de protección a las poblaciones vulnerables sean afianzados, y que sus puntos ambiguos o cuestionables  puedan ser superados en las próximas Asambleas Generales de la Asociación Médica Mundial.

Mientras tanto este Comité seguirá reconociéndola como valiosa guía práctica de cuyos  principios y postulados  se ha estado sirviendo para su diario accionar, apoyándose, desde que se la dispone, en la Resolución 1490/2007, de la cual, como se ha dicho, constituye un importante fundamento.

 

Conclusiones

En base al análisis comparativo de las diferentes revisiones de la Declaración del Helsinki, y de manera especial la de Seúl 2008, así como de la Declaración de la UNESCO y la llamada “Declaración de Córdoba” (Argentina), y por los motivos expuestos en relación al examen realizado, este Comité considera que:

- La nueva revisión de la Declaración de Helsinki contiene un lenguaje  más sencillo, más claro, y más preciso en sus afirmaciones y sus énfasis que la revisión previa.

- Incorpora conceptos y artículos nuevos que contribuyen a clarificar y completar varios de los temas, entre ellos los referidos al uso del llamado “doble estándar”, destinado a la  protección de  las poblaciones vulnerables y la exigencia de publicitar los estudios de investigación desde su inicio.

- Enfatiza que no deben considerarse los artículos en forma aislada sino en  contexto.

- Remarca varias veces que la Declaración debe interpretarse como una totalidad, y que es en esa totalidad donde reside su fuerza.

- En algún caso, las modificaciones realizadas constituyen retrocesos (artículo 33), avances en otros (artículo 19), y no representan un peligro para los derechos humanos ni para  los principios fundamentales que rigen la medicina.

- Está sujeta a revisión permanente,  y la participación activa de   los Comités Independientes de Ética en el control y en la publicidad de los diseños y resultados, constituyen  métodos  apropiados para evitar la violación a los derechos de los sujetos de investigación. En este sentido se visualiza como una estrategia favorable promover foros de discusión en relación a la problemática planteada.

- Dado que la Declaración de Bioética de la UNESCO no es una específicamente destinada a investigación [a lo que dedica sólo unos artículos],  que sus enunciados son muy generales  y están expresados con escasa firmeza,  y que ni siquiera considera varias salvaguardas que sí toma en cuenta Helsinki, entendemos que el rechazo a la Declaración de Helsinki 2008 sin proponer alternativas nos coloca bajo el limitado paraguas de la así llamada Conferencia Internacional de Armonización[33]. Habiendo  sido organizada y patrocinada por la industria, el peso moral de la misma no es comparable con Helsinki, ni mucho menos con la Declaración de la UNESCO, y su neutralidad respecto de intereses particulares es más que dudosa.

 

Por las razones mencionadas, y con la reserva realizada respecto del artículo 33, este comité considera adecuado seguir exigiendo la adhesión a la Declaración de Helsinki en su última versión, como mejor instrumento de alcance internacional, de resguardo de los derechos de los sujetos de investigación, entre los disponibles a la fecha.

 

 


 

* Una versión mucho más amplia de este trabajo se publicó con el título  “HELSINKI 2008: ¿AVANCE O RETROCESO? La 6ª Revisión de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en la  59ª Asamblea General, Seúl, 2008, y  la protección de los sujetos de investigación”. Cuadernos de bioética (Bs.As.) (Bs.As.) Nº 15/16,  Edit. Ad-Hoc; 2010, pp. 289- 348

 

** Integrantes del Comité que participaron en la elaboración de este documento

Bajardi, Mirta (abogada, psicóloga); Boronat, Marcela  (psicóloga); Ceschi, Rita Irene (enfermera y prof. univ. en teología,  Coordinadora del CHE); Gonorazky, Sergio (médico); Hechem, Maria Inés (médica); Lanari, María Estela (miembro  de la comunidad); La Rocca, Susana (prof. en filosofía); López, Cecilia (lic. en enfermería, Coordinadora adjunta del CHE); Manzini, Jorge (médico); Marré, Graciela (miembro  de la comunidad, Coordinadora adjunta del CHE); Orellana, Fernanda (prof. en filosofía); Pereyra, Josefina (lic. en servicio social); Rodríguez, Silvia (enfermera); Rodriguez Fanelli, Lucía (abogada); Roubicek, Martin (médico); Vallejos, María Marta (médica)

Rotante: Flores, Marcos (médico)

Secretaria administrativa: Ávila, Noelia

 

 

[1] El mismo que denunciaría en forma pormenorizada en 1966 en el New England  Journal of  Medicine,  22 experimentos realizados en EE.UU. y publicados en revistas estadounidenses, que contravenían reglas éticas en vigor desde 1947 [Beecher H.K. Ethics and Clinical Research. N Engl Journ Med 1966;274:1354-1360]. Ver p.e. Gracia Guillén D. Investigación en sujetos humanos: implicancias lógicas, históricas y éticas. En Pautas Éticas de Investigación en Sujetos Humanos: Nuevas Perspectivas. Santiago de Chile:OPS-OMS, Programa regional de Bioética. Serie Publicaciones 2003:111-128. p.120

[2] Asociación Médica Mundial, World Medical Association (WMA). http://www.wma.net/e/about/index.htm

[3] Primera revisión 1975, en la 29ª Asamblea en la ciudad de Tokio;  segunda revisión en 1983, en la 35ª Asamblea en Venecia; tercera revisión en 1989, en la  41ª  Asamblea en Hong Kong;  cuarta revisión en 1996, en la 48ª  Asamblea en Somerset West (Sudáfrica); quinta revisión en 2000, en la 52ª   Asamblea en Edimburgo; primera aclaración en Washington en el año 2002; segunda aclaración en Tokio en el año 2004; sexta revisión, última a la fecha,  en el año 2008 en la 59ª Asamblea en Seúl. Como claramente se lee en la Portada de la página de la Asociación bajo el subtítulo: “Revisión de la Declaración de Helsinki”, “La actual versión (2008) es la única oficial, todas las versiones anteriores han sido reemplazadas y no deben ser utilizadas o citadas, excepto para fines históricos”. http://www.wma.net/s/index.htm

[4] http://www.wma.net/e/policy/b3.htm.

[5] Macklin R Dignity is a useless concept BMJ 2003;327:1419-20

[6] Ver amplia discusión del concepto de dignidad, por varios autores, en el Diccionario Latinoamericano de Bioética de la UNESCO. Tealdi JC, Director. Bogotá: UNESCO - Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética: Universidad Nacional de Colombia, 2008- p. 274 – 284 http://www.unesco.org.uy/shs/fileadmin/templates/shs/archivos/DicoParteI.pdf

[7] Normile  D.  Clinical Trials Guidelines at Odds With U.S. Policy.  Science 2008;322:516

 

[8] Red de instituciones Bioéticas del Sudeste de la Provincia de Bs, As. La investigación biomédica y el consentimiento informado en el ámbito de las poblaciones e individuos vulnerables.  Acta Bioethica  2005; XI (2): 169-181

[9] Es interesante adecuar la tradicional  acepción de  “vulnerabilidad” como condición individual en relación a los fenómenos de exclusión que responden a decisiones políticas, económicas y sociales inequitativas.  Manuel Castells la define como:"el proceso por el cual a ciertos individuos y grupos se les impide sistemáticamente el acceso a posiciones que les permitirían una subsistencia autónoma dentro de los niveles sociales determinados por las instituciones y valores en un contexto dado. Tal posición suele asociarse con la posibilidad de acceder a un trabajo remunerado relativamente regular al menos para un miembro de una unidad familiar estable."  Castells M.  La era de la información. Fin del milenio. Mexico: Siglo Veintiuno; 2000, Volumen III, p. 98

[10] En base a Mancini Rueda R. Normas Éticas para la Investigación Clínica. Versión de caché de Google de http:/www.uchile.cl/bioetica/doc/normas.htm

[11]Maglio I. Ocaso y caída de la Declaración de Helsinki. http://www.reumatologia.org.ar/index.php?modulo=

articulos&accion=ver&idarticulos=173#0

[12] La versión 2008  agrega actualmente [ o “en uso”o  “corriente” o “de uso habitual”] probada (“current proven”)

[13] Maglio I. Ocaso y caída de la Declaración de Helsinki. Op. cit. en nota 11

[14]  Son los llamados estudios “add-on”

[15] RCT = estudio clínico aleatorizado (“randomized controlled trial”)

[16] Conselho Federal de Medicina [Brasil], Resolução CFM N º 1.885/2008 (Publicada no D.O.U. de  22 de outubro de 2008, Seção I, p.90). /www.portalmedico.org.br/php/pesquisa_resolucoes.php#

[17]OMC, Revista Oficial del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos  de España, 24 de marzo de 2009. Reportaje: ¿Qué beneficios aporta la última modificación de la Declaración de Helsinki? http://www.cgcom.org/

noticias/2009/03/09_03_24_helsinki

[18] Eficacia: grado en que un tratamiento produce un efecto beneficioso cuando se administra bajo las condiciones  ideales de una investigación. Efectividad: grado en que un tratamiento produce un efecto beneficioso cuando se administra bajo las condiciones habituales  de la atención clínica a un grupo concreto de pacientes” (Riegelman  RK,  Hirsch RP. Como estudiar un estudio y probar una prueba: lectura crítica de la literatura médica. Organización Panamericana de la Salud. Washington. EE.UU. 1992), o a un paciente [agregado nuestro].

[19] Red de Instituciones Bioéticas del Sudeste de la Provincia de Buenos Aires. Investigación científica en seres humanos. Propuesta de procedimiento para el funcionamiento interdependiente de los Comités de Ética de la Investigación en el país. Comunicación y Póster. V Jornadas Argentinas y Latinoamericanas de Bioética de la Asociación Argentina de Bioética. Mar del Plata, 4-6 de noviembre de 1999

[20] Gonorazky SE.  Comités de Ética Independientes para la investigación clínica en la Argentina. Evaluación y sistema para garantizar su independencia. Medicina (B Aires). 2008;68(2):113-9

[21] Cecchetto S. La investigación biomédica multinacional con seres humanos: una revisión ética. Cuadernos de Ética  (Bs. As.) 2005; 20: 17-27

[22] Annas GJ. Globalized clinical trials and informed consent. N Engl J Med 2009;360(20):2050-3

 

[23] CONFEMEL. “Ante los cambios propuestos a la Declaración de Helsinki”  y “Declaración de Buenos Aires sobre investigación médica”. http://www.confemel.com/asambleas/

[24]Red Bioética UNESCO América Latina y el Caribe, II Congreso Internacional, Córdoba (Argentina), nov. 2008. Declaración de Córdoba. http://www.redbioeticaunesco.org/notas/219

[25] Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO): Declaración Universal sobre Bioética y Derechos humanos, 2005.  http://portal.unesco.org/fr/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html

[26] establecida esta última por la Asamblea General en 1947 para promover el desarrollo del Derecho Internacional

[27] Ver Annas op. cit. en nota 22, y también Gros Espiell H. La Declaración Universal sobre la Bioética y los Derechos Humanos   y las otras Declaraciones de la UNESCO en Materia  de Bioética y Genética.  Su Importancia e Incidencia en el Desarrollo del Derecho Internacional. I Jornada Regional de Bioética.  22 de mayo de 2008. Universidad de la República. Montevideo – Uruguay. www.unesco.org.uy/shs/fileadmin/.../shs/.../

GrosEspiell22-5-08.pdf

[28] FDA-2004-N-0061-0002. Human Subject Protection; Foreign Clinical Studies Not Conducted Under an Investigational New Drug Application - Notice of Final Rule. http://www.regulations.gov/fdmspublic/

component/main?main=DocumentDetail&o =0900006480537f08 .  Ver comentario editorial: Sprumont D, Tangwa G. Does the FDA have the authority to trump the Declaration of Helsinki?  BMJ 2009;338: b1559 [Editorial]

[29] International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of  Pharmaceuticals for Human Use. ICH Harmonised Tripartite Guideline. Guideline for Good Clinical Practice E6(R1),Current Step 4 version, dated 10 june 1996 (including the Post Step 4 corrections). http://www.ich.org/LOB/media/

MEDIA482.pdf

[30] Rennie S. The FDA and Helsinki.  Hastings Center Report 2009; 39(3):49. En otro párrafo que conviene citar completo a pesar de su extensión, Rennie agrega: “la Declaración [de Helsinki], a pesar de todos sus defectos, al menos  expresa preocupación acerca de la inequidad y la justicia social cuando se conduce una investigación en poblaciones pobres y vulnerables. Sus controvertidas revisiones pueden responder a preocupaciones legítimas. Robert Temple, director de la Oficina de Política Médica del Centro para la Evaluación de Drogas e Investigación de la FDA, ha dicho que desafortunadamente, la Declaración ´se movió de un documento puramente ético a un documento con un interés creciente en la justicia social´. La FDA aparentemente adoptó las Guías de Prácticas Clínicas para proveer guía para la investigación en los países en desarrollo mientras pretende desentenderse de cuestiones complejas como las de justicia e inequidad.  Pero si Ud. se desentiende de estas cuestiones, ¿qué clase de guía ética le queda? O mejor, ¿a qué intereses está sirviendo?”

[31] U.S Department of Health and Human Services.  Code of Federal Regulations, Title 45: Public Welfare. Part 46. Protection of Human Subjects. Revised June 23, 2005, Effective June 23, 2005. http://www.hhs. gov/ohrp/humansubjects/guidance/45cfr46.htm

[32] Mastroleo I.  El principio de acceso postinvestigación en la revisión 2008 de la Declaración de Helsinki. Aceptado para su publicación en Perspectivas Bioéticas

[33] The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH), adoptada por la FDA en lugar de Helsinki 2008 para ensayos sobre medicamentos nuevos realizados en el extranjero

 

 

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