“Vacunación obligatoria en el marco del sistema de protección

de los derechos del niño.  Dictamen del Comité de Ética

del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata”

 

20 de enero de 2010

 

 

La Asesora de Menores e Incapaces titular de la Asesoría Nº 1 de Mar del Plata, solicitó el 22/12/2009 al Comité de Ética  del Hospital Privado de Comunidad un  dictamen bioético en el marco propio de sus incumbencias, explicando que le había sido derivado por parte del Centro de Protección de los Derechos del Niño Zona Sur y la Unidad Sanitaria de Playa Serena, el caso de niños residentes junto a sus familias en dicha zona, que no habían recibido la vacunación incluida en el calendario oficial de vacunación obligatoria, en virtud de la negativa de sus padres, quienes se manifestaban contrarios a los postulados de la medicina tradicional y a favor de su reemplazo por alternativas tales como la homeopatía y el ayurveda entre otros, alegando la absoluta e infalible eficacia del sistema inmunológico natural de cada persona. Todo ello sumado a su reticencia a la aplicación de medicamentos ante las enfermedades que sufrían, los que reemplazaban por remedios caseros y plantas medicinales entre otras soluciones.

 

La Dra. Silvia Eugenia Fernández  solicitó concretamente al Comité, que se expidiera sobre los siguientes puntos:

a.-el  posible conflicto de intereses planteado entre el ejercicio de la autodeterminación de los padres en relación a los derechos de sus hijos conforme la autoridad parental sobre éstos, frente al derecho del niño a acceder al Programa Nacional de Vacunación obligatoria, de carácter legal

 b.–si la situación planteada puede entenderse comprendida o asimilable a los casos fundados en una “objeción de conciencia”

 c.-si las decisiones emanadas de estos padres resultan comprendidas por los principios de “autonomía de la voluntad” de la persona

 d.-cuales son los principios bioéticos comprometidos en el presente caso  y cuál es la solución que su aplicación indicaría

 e.-cual es el derecho a prevalecer en una adecuada ponderación de los que se hallan en juego

f.-toda otra consideración que estime de interés en relación a la cuestión planteada, a fin de ilustrarnos en la petición a formular y consecuente decisión a adoptar.

 

El Comité de Ética contestó el requerimiento efectuado por la citada funcionaria con el siguiente dictamen de fecha 20 de enero de 2010.

“En nuestro carácter de miembros del Comité de Ética del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata tenemos el honor de dirigirnos a Ud. con relación a su solicitud de fecha 22/12/2009, acerca de la derivación efectuada en conjunto por el centro de Protección de los Derechos del Niño Zona Sur y la Unidad Sanitaria de Playa Serena, referida a niños que no han cumplimentado las vacunaciones incluidas en el calendario oficial en virtud de la negativa de sus padres. Antes de responder puntualmente sus requerimientos,  queremos manifestarle:

1) Hemos revisado la documentación enviada desde la Asesoría y la bibliografía que consideramos pertinente, y hemos sostenido un exhaustivo y fundamentado diálogo sobre el caso, con el concurso de profesionales del Centro de Vacunación del hospital, del Instituto Nacional de Epidemiología Dr. Héctor Jara y de la bioeticista y licenciada en antropología María Marta Mainetti, siempre bajo el compromiso de  confidencialidad.

2) Las vacunaciones, como cualquier acción sanitaria que se proponga, deben demostrar un cociente carga/beneficio muy favorable. Éste es un concepto bioético que exige que la acción justifique las cargas impuestas, por los beneficios que se espera de ella. Decimos muy favorable,  más que en la medicina asistencial, porque no se procura sostener la vida, restaurar la salud o aliviar el sufrimiento de una persona enferma, sino que se interviene sobre poblaciones sanas. Después de más de 200 años de vacunaciones, su cociente carga/beneficio  no puede ponerse en duda, y  es  responsabilidad de las autoridades sanitarias que cada nueva vacuna incorporada mantenga esta relación.

Las objeciones planteadas por supuestas condiciones patológicas inducidas por las vacunas (p. ej. autismo) no han sido probadas científicamente hasta ahora,  más allá de las conocidas y reconocidas por las instituciones científicas, de donde se derivan las indicaciones, contraindicaciones y  precauciones. Estos efectos indeseables deben considerarse como un caso particular de la falibilidad de toda acción humana. No existen las vacunas (ni los medicamentos, ni las acciones humanas en general) que sean 100% eficaces, ni 100% inocuas.

En cuanto a las objeciones que no se basan en  temores, falta de información u otras por el estilo, sino que responden a una particular cosmovisión, basada en  las propias creencias, diferente de la ‘oficial’, diremos que, para vivir en sociedad, los seres humanos nos avenimos a compartir reglas de convivencia, las cuales, en alguna medida, implican renunciar a las preferencias particulares o a los propios puntos de vista. Cuando aparece el conflicto, corresponde que lo que se considera un ‘bien’ desde la perspectiva individual, ceda ante el ‘bien común’, siempre que tal exigencia no signifique atentar contra la integridad individual. En este caso, la restricción a la libertad individual que implica la obligatoriedad de la vacunación podría considerarse como incluida en dicha consideración, teniendo en cuenta los beneficios individuales y sociales de realizar esta acción.

Estas  consideraciones nos parecen pertinentes en este momento de la humanidad en que se valida la diversidad cultural, en un mundo tan interrelacionado como nunca se ha visto. Nadie hoy (ninguna persona o  grupo) está totalmente aislado, de modo que las acciones de cada uno repercuten en los demás y aún en el ecosistema planetario en su conjunto.

3)  A nivel mundial se está evolucionando desde la obligatoriedad hacia la recomendación de las vacunas. Digamos, de la imposición a la persuasión. Esta tendencia respeta y presupone el derecho a estar informado y la concepción de que más que imposiciones del poder científico/médico sobre los individuos, como fue la regla frente a poblaciones poco educadas y complacientes,  las acciones sanitarias a efectuarse deberían ser en lo posible acordadas por consenso.

Esta forma de entender el accionar sanitario es consecuente con el principio de respeto por la autonomía de las personas, y su corolario para la práctica, la teoría del consentimiento informado, tan caros ambos a la bioética. A nivel de poblaciones, la teoría desarrollada al respecto, que más nos satisface es la de “Construcción de ciudadanía” de la eticista valenciana Adela Cortina [Ver p.ej. Cortina A. Ciudadanos del mundo. Hacia una teoría de la ciudadanía. Madrid: Alianza Editorial; 1997]. Esta consideración implica la apelación a la solidaridad como base de toda convivencia social, y aún, por sus implicancias mediatas, al principio de responsabilidad de Hans Jonas, extendiendo el compromiso aún a las generaciones venideras, a las que, en palabras de este autor, debemos legarles un planeta que valga la pena habitar [Jonas H. El Principio de Responsabilidad: ensayo de una ética para la civilización tecnológica. Barcelona: Herder; 1995].

La excepción a esta tendencia de apelar a la responsabilidad social, en vez de imponer, sería la posibilidad de la emergencia de epidemias, que amenazaría al colectivo social en su conjunto, producido por la caída en la tasa de habitantes vacunados que, en nuestro país, es bastante más baja que lo deseable, lo cual se origina en desconocimiento  o  negligencia de sectores de la población, o en resistencia activa por grupos como el que nos ocupa. La caída en estas tasas, que son controladas permanentemente por las autoridades sanitarias en acciones que se llaman de “vigilancia epidemiológica”, autoriza totalmente, desde el punto de vista científico tanto como desde el bioético, la aplicación obligatoria  por razones de emergencia sanitaria. Esto es porque ante una amenaza a la salud pública [situación que, por otra parte, configura para quienes la promuevan, un delito previsto en los arts. 200/208 del Código Penal Argentino], la autonomía personal debe ceder. Más adelante daremos las razones que sustentan este aserto. Por otro lado, las consecuencias indeseables de la no-vacunación recaerán ineludiblemente sobre la sociedad en su conjunto que,  por lo tanto, también por esto debe ser escuchada.

4) De los diferentes sistemas de fundamentación de decisiones en bioética [V. p. ej. Rodríguez Yunta E. Temas para una bioética latinoamericana. Acta Bioethica  2009; 15 (1): 87-93], consideramos apropiada para el análisis bioético de este caso, la llamada “Teoría de los Principios” de Beauchamp y Childress,  vertida en su famoso libro “Los Principios de la Ética Biomédica”, de 1979, con varias ediciones posteriores en inglés y español, hasta la 6ª en inglés, de 2008 [Beauchamp TL, Childress JF. The Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press; 1979, 1983, 1989, 1994, 2001, 2008].

Siguiendo la idea de David Ross de los “prima facie duties” –deberes u obligaciones prima facie- [Ross D. The Right and the Good. Oxford: Oxford Un. Press; 1930], esta teoría describe cuatro principios bioéticos “prima facie”, es decir, que deben respetarse siempre que no entren en colisión con una obligación moral superior.

Se trata de los principios de no-maleficencia (no hacer daño), beneficencia (hacer el bien), autonomía (respetar la autonomía de las personas) y justicia (justicia distributiva, entendida como el reparto equitativo de las cargas y de los beneficios entre los integrantes del colectivo implicado).

Los autores no fijan ninguna jerarquía entre los principios. En lo posible deben respetarse los cuatro, y cuando el examen del caso en cuestión muestra que hay colisión entre los principios, el conflicto debe zanjarse atendiendo a las consecuencias de priorizar uno u otro. De los principios se derivan  tres reglas morales de la atención sanitaria. La regla de veracidad, la de confidencialidad, y el consentimiento informado.

 

Pasamos ahora a contestar todas las cuestiones planteadas, en forma puntual:

<<a.- El  posible conflicto de intereses planteado entre el ejercicio de la autodeterminación de los padres en relación a los derechos de sus hijos conforme la autoridad parental sobre éstos, frente al derecho del  niño a acceder al Programa Nacional de Vacunación obligatoria, de carácter legal. >>

Es evidente el conflicto de intereses y de derechos, lo que, visto desde la teoría mencionada de Beauchamp y Childress, configura un conflicto de principios.

Los padres están defendiendo su derecho a la autonomía, manifestado en su elección de una forma de vida que definen como natural, y dentro de esta cosmovisión, lo referido a la salud lo consideran suficientemente resguardado por una medicina alternativa, específicamente la ayurvédica. Con este marco, defienden su derecho a criar sus hijos dentro de esa cosmovisión,  lo cual incluye lo que consideran saludable para sus hijos. Manifiestan además ciertos temores en cuanto a los posibles efectos indeseados de las vacunas. No hay por qué dudar de su buena fe, es decir, de que accionan desde su forma de entender el principio de beneficencia aplicado a sus hijos. Sí debería asegurarse de que están bien informados, porque, de lo contrario, su autonomía se encontraría recortada. De acuerdo a la información que se nos ha suministrado, algo de esto pareciera estar sucediendo con estas familias, por ejemplo en cuanto a  los temores respecto de las vacunas como productoras de enfermedad, que ya hemos comentado, o la referencia a lo natural y lo artificial. En cuanto a esto último, en realidad uno podría decir que las vacunas no son artificiales sino naturales, porque de alguna manera provienen de microbios, que son naturales, y lo que se pretende es que las mismas estimulen la inmunidad natural de las personas y,  por el contrario, se conocen muchos casos de productos naturales que tienen efectos secundarios severos, y que son aún venenosos.

Los niños, por su parte, no pueden defender ningún interés ni derecho, porque son legalmente incapaces. Quienes tienen el derecho y la obligación de abogar por ellos (en este caso, los diversos agentes de salud que han intervenido, los defensores de los DDHH -Centro de Protección de los Derechos del Niño Zona Sur-, la Asesoría) deben guiarse, según la Constitución Nacional [art. 75 inc. 22 de la Constitución reformada en el año 1994], por la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, que defiende el interés superior del niño, aplicado esto específicamente al derecho a la salud,  y desde ese punto de vista entienden que están mejor protegidos desde la medicina oficial. Ésta recomienda fuertemente las vacunaciones, lo que está  apoyado por las leyes vigentes.

 

<< b. –Si la situación planteada puede entenderse comprendida o asimilable a los casos fundados en una “objeción de conciencia”. >>

Se entiende como objeción de conciencia a la negativa  “a intervenir –ejecutar, participar, soportar (y aún presenciar)- en un hecho o acto de cualquier índole que violente la libertad de conciencia” [Blanco LG. Diccionario Latinoamericano de Bioética de la UNESCO, Tealdi JC (Director). UNESCO-Univ. Nacional de Colombia; Bogotá: 2008, p. 427-30] y en general se trata de una resistencia de un particular o un grupo humano a una ley  u otro tipo de disposición coercitiva por parte del Estado, por razones de conciencia. Su base jurídica en el Derecho Internacional de los derechos Humanos se encuentra en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, de 1948, Arts. 18 y 19, lo cual ha sido ratificado, clarificado y ampliado desde entonces en los sucesivos Tratados y Convenciones internacionales sobre el tema.

Encuadrando así el caso  nos parece claro que estas personas consideran que están actuando como objetores de conciencia frente a una disposición estatal que consideran no compatible con su cosmovisión, y aún riesgosa.

El derecho a la objeción de conciencia no puede negarse en cuestiones autorreferentes, que afectan sólo al individuo. Pero en este caso, esta negativa repercute sobre terceros inocentes: sus propios hijos, incapaces de acordar o disentir con la objeción sus padres, y la sociedad toda, por el posible contagio de enfermedades infecciosas prevenibles, que estos niños, al no estar vacunados, puedan causar al enfermarse o ser portadores de alguna de esas enfermedades,.

 

<<c.- Si las decisiones emanadas de estos padres resultan comprendidas por los principios de “autonomía de la voluntad” de la persona. >>

Como describe Luis Blanco en su artículo sobre  objeción de conciencia, op. cit.  del punto anterior, la objeción de conciencia es un caso particular del ejercicio de la autonomía personal, autonomía de la voluntad, libertad de pensamiento y creencias, o sea, el derecho de cada uno a formarse su propio juicio y actuar de acuerdo a él. A riesgo de repetirnos, insistimos en que, en este caso, este derecho está en conflicto con el derecho a la salud de los niños y de la sociedad en su conjunto.

 

<< d.- Cuáles son los principios bioéticos comprometidos en el presente caso  y cuál es la solución que su aplicación indicaría. e.- Cuál es el derecho a prevalecer en una adecuada ponderación de los que se hallan en juego. >>

Contestaremos estas dos cuestiones a la vez por considerarlas íntimamente relacionadas.

Como hemos avanzado en nuestra toma de postura inicial, el juicio sobre la situación particular debe considerarse a la luz de los cuatro principios, de autonomía, no-maleficencia, beneficencia y justicia. También hemos explicado que la teoría original no prevé jerarquía entre ellos, y que si surge conflicto deberá priorizarse el principio que, como consecuencia de su aplicación, produzca el menor mal, y si es posible, el mayor bien.

Esta teoría es anglosajona, se origina ideológicamente en la filosofía liberal y, sobre todo metodológicamente en la filosofía analítica, es más bien procedimental, y refleja el énfasis existente en los EE.UU en los derechos individuales, es decir, es fuertemente autonomista, y el principio de autonomía suele tener más peso que los otros en las decisiones.

Pero nosotros sudamericanos somos de raigambre latina, mixturada con los pueblos originarios, con una idiosincrasia bastante diferente y, al menos tradicionalmente,  una consideración  mucho mayor de lo social, como recalca el bioeticista norteamericano James Drane, que conoce muy bien el mundo de las ideas de ambos subcontinentes [V. p. ej. Drane J F. What is Bioethics? A history. En Lolas Stepke F, Agar C., L editors: Interfaces between bioethics and the empirical social sciences. Publication series, Regional Program on Bioethics. Santiago de Chile: PAHO-WHO; 2002]. Nuestra filosofía se inspira más en la europea continental, las teorías de la polis griega y del contrato social. Desde allí se va configurando una ética personalista, en el sentido del respeto por todas las personas que integran una comunidad, y entendido el concepto de “persona” en su significación más lata, de individuo de la especie humana.

Nos sentimos por tanto, más identificados con la visión particular que sobre esta Teoría de los Principios tiene el bioeticista español Diego Gracia Guillén, sucesor del humanista Pedro Laín Entralgo como titular de la Cátedra de la Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Con su visión humanista e historicista, Gracia plantea niveles de jerarquía entre los cuatro principios, [Gracia Guillén D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: EUDEMA;1991, espec. p. 106-110], postura que ha sostenido desde entonces en numerosos  trabajos y comunicaciones hasta la fecha.

Según Gracia, los principios de Beauchamp y Childress sí tienen un orden jerárquico, y los separa en dos niveles de dos principios cada uno: En el nivel 1, superior, se ubican los de  no-maleficencia y justicia, representando al bien común. En el nivel 2, inferior, los de beneficencia y autonomía, representando al bien individual.

El primer par (no-maleficencia y justicia), van juntos. El principio de  justicia (repetimos, justicia distributiva), porque la polis es superior al individuo ya que, fuera de la polis, éste no puede realizarse, y el de no-maleficencia por ser el primer y único deber que es exigible para cualquier acción sanitaria (“lo primero es no dañar” decía el Juramento hipocrático hace ya 2.400 años) y comparte la jerarquía porque también tiene que ver con las relaciones entre las personas. Por tanto, estos deberes, de beneficiar al colectivo, dice Diego Gracia, surgen por consenso público y general; por este motivo, su fundamentación y alcance están contenidos en las leyes vigentes, y su cumplimiento está asegurado por la obligatoriedad que establece la ley. Obligan aún contra la voluntad de las personas.

Por su parte, los principios de beneficencia y autonomía están juntos porque de acuerdo a la evolución del derecho internacional de los derechos humanos y de la bioética, no existe beneficencia si no se respeta la autonomía del sujeto. Lo que se quiere remarcar es que es el propio sujeto el que determina lo que es bueno para él, desde el principio de autonomía.

En el nivel 1, se trata de la exigencia de respetar unas reglas mínimas de convivencia social, y en el nivel 2, del respeto por la diversidad de los proyectos de vida.

 

Aún los pensadores liberales Adam Smith  y John Stuart Mill consideraron que había dos niveles de obligaciones. Smith hablaba de unos valores morales mínimos, jurídicamente exigibles (para él, la justicia), y unos máximos, deseables pero no exigibles, (donde ponía a la benevolencia). Lo primero es un deber del estado, y tiene que ver con la llamada ética pública. Lo segundo es un deber ético, no jurídico, de los individuos, y tiene que ver con la ética privada [Smith A. An Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations; publicado primero en Edimburgo en 1776].

Stuart Mill por su parte, distinguía  los  “deberes de obligación imperfecta” (de caridad),  de los “deberes de obligación perfecta” (de justicia) [Mill JS. El utilitarismo; 1863].

Adela Cortina, ya citada,  utiliza el mismo esquema -dos niveles de dos principios- distinguiendo una ética de máximos, privada e intransitiva, definida por los principios de autonomía y beneficencia, y una ética de mínimos, pública y transitiva que incluye los principios de no-maleficencia y justicia [Cortina A. Ética aplicada y democracia radical. Madrid: Tecnos; 1993].

 

<<f.- Toda otra consideración que estime de interés en relación a la cuestión planteada, a fin de ilustrarnos en la petición a formular y consecuente decisión a adoptar. >>

Tratando de comprender la postura de este grupo humano desde una visión integral, pensamos que muy probablemente sus objeciones frente a acciones estatales y deberes ciudadanos no se restrinjan solamente  a las vacunaciones. Encontramos  que en su Presentación  la Asesoría  pide: “Intervención del Equipo Técnico: se disponga la intervención del Equipo Técnico del Excmo. Tribunal a los fines del relevamiento socio-ambiental del ámbito familiar de los niños” (“V: PRUEBA. 3”). Entendemos que si esto se efectúa adecuadamente y, como consecuencia, se da intervención a las autoridades competentes, se tendrá un panorama al respecto que permita encarar las acciones correspondientes.

 

CONCLUSIONES:

Por todo lo anteriormente expuesto en el análisis bioético del caso, afirmamos que los niños deben ser vacunados, a pesar de la oposición de sus padres.

Creemos que debe intentarse llevar adelante un proceso de consentimiento que les permita a los padres una afirmación de su ciudadanía, de sus deberes para con los demás, de modo de facilitar su aceptación. Pero debería hacérseles saber desde el principio, que desde el punto de vista jurídico, hay leyes específicas que hacen mandatorias  las vacunaciones  con razones fundadas.

Tratando de ir un poco más allá, de acuerdo a lo que afirmamos en nuestro punto “2)” al principio, entendemos que para este mundo actual, a la vez culturalmente diverso y globalizado, las futuras leyes deberían pensarse en forma diferente, intentando respetar más esa diversidad cultural. Durante la gestión de las mismas, llamar a las minorías implicadas, escucharlas, trabajar con ellas; un diálogo a largo plazo buscando una mejor manera de convivir en la diversidad. Y deberían incluir (y luego realizarlas)  políticas de educación sanitaria pensadas y trabajadas de la misma manera.

Este rechazo puntual de un grupo humano a las vacunaciones  nos hace pensar en qué otras cosas que podrían beneficiarlos estarán rechazando, y en la desconfianza innegable de la población en general ante las políticas sanitarias, lo que debería llamar a la reflexión de los que las diseñan e implementan, para la correspondiente autocrítica y corrección de las mismas.

Comprendemos que esta presentación de una Asesoría de Incapaces no tiene por misión ocuparse de acciones legislativas o de políticas sanitarias, pero de algún modo podría despertar la inquietud sobre el tema en los que sí están encargados de esas funciones.

Saludamos atentamente.

(Siguen firmas). 

Integran el Comité de Ética del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata

Bajardi, Mirta (abogada, psicóloga); Boronat, Marcela  (psicóloga); Ceschi, Rita Irene (enfermera y prof. univ. en teología,  Coordinadora del CHE); Flores, Marcos (médico); Gómez, Cecilia (lic. en enfermería); Gonorazky, Sergio (médico); Hechem, Maria Inés (médica); Lanari, María Estela (miembro  de la comunidad); La Rocca, Susana (prof. en filosofía); López, Cecilia (lic. en enfermería, Coordinadora adjunta del CHE); Manzini, Jorge (médico); Marré, Graciela (miembro  de la comunidad, Coordinadora adjunta del CHE); Orellana, Fernanda (prof. en filosofía); Pereyra, Josefina (lic. en servicio social); Rodríguez, Silvia (enfermera); Rodriguez Fanelli, Lucía (abogada); Roubicek, Martin (médico); Scarillo, Yanina (lic. servicio social); Vallejos, María Marta (médica)

Secretaria administrativa: Ávila, Noelia

e-mail: comitedeetica@hpc.org.ar”

 

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