El niño paciente psiquiátrico como sujeto de derecho. La obligación estatal de garantizar su mejor interés[1].-

 

                                               Dra. María Susana Ciruzzi

 

I.- Introducción. II.- Hechos.- III.- El status jurídico del paciente psiquiátrico y del niño. IV.- La problemática social como condicionante del alta médica. V.- El hábeas corpus como medio idóneo de protección de la libertad individual de las personas internadas. VI. Conclusiones.

 

I.- Introducción.

           

El fallo que comentamos en esta oportunidad, del Juzgado en lo Penal, Contravencional y de Faltas Nº 11 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires presenta una variedad de aristas legales, sociales y bioéticas de marcada intensidad, llamando a las cosas por su nombre y adjudicando claramente las competencias que corresponden a los profesionales de la salud y al poder político, en orden a la protección y garantía de los derechos individuales cuando de salud mental y minoridad se trata.

 

II.- Hechos.-

 

El asesor tutelar Dr. Carlos Bigalli, promovió una acción de habeas corpus preventivo y colectivo solicitando se declarara la ilegalidad del Memorándum 880765-DGASM-2010, “Instructivo sobre el Procedimiento a seguir en casos de externación de Niños, Niñas y Adolescentes”, internados de manera involuntaria. El Dr. Marcelo Gastón Bartumeu Romero, magistrado interviniente,  hizo lugar a dicha acción y declaró ilegal la práctica de mantener la internación de pacientes psiquiátricos niños y adolescentes que carecen de familia continente y que cuentan con alta médica y con una decisión de cese de la misma emanada de la autoridad judicial competente, por incumplir el Estado local su obligación de provisión de los recursos necesarios para la continuación del tratamiento en forma ambulatoria.

 

III.- El status jurídico del paciente psiquiátrico y del niño.

           

La irrupción de los Derechos Humanos en el ámbito político y legal determinó –entre muchas otras consecuencias- la modificación del prisma con el que el paciente psiquiátrico en general, y el niño en particular, eran vistos. Hasta ese momento, se consideraba a ambos como un objeto de protección, aún/a pesar de sí mismos, entendiendo la enfermedad mental como un estigma, y la minoridad “como una enfermedad que se curaba con el paso del tiempo”.

            Los Derechos Humanos, y los distintos instrumentos internacionales de protección de los mismos – que tienen rango constitucional conforme nuestro art. 75 inc. 22 CN- permitieron dar un giro copernicano a tal visión, ofreciéndonos un nuevo enfoque: los niños y enfermos psiquiátricos no solo son titulares de derechos, sino que pueden ejercerlos por sí,  poniendo el acento sobre sus habilidades para autogobernarse, sin por ello dejar de reconocer que también son sujetos vulnerables que requieren de medidas activas y concretas desde el Estado para garantizar el ejercicio de sus derechos y su protección.  Sujetos de derecho vulnerables que precisan la actuación conjunta de terceros (sus representantes legales y/o el Estado), de manera de garantizar el pleno uso y goce de sus derechos individuales, teniendo como fin a alcanzar, su mejor interés. Persona plena no solo titular de derechos, sino capaz de ejercerlos por sí, aún cuando su vulnerabilidad requiera de medidas protectivas específicas, que no reemplazantes de su voluntad y libertad, en una situación de corresponsabilidad social, donde la comunidad y el Estado deben tener un rol  activo en la protección y garantía de esos derechos.

Ciertamente, la irrupción del movimiento internacional de Derechos Humanos imprime mayor actualidad a la temática que nos ocupa. Es que los Derechos Humanos pueden verse como barreras que se levantan frente al accionar público, limitándolo,  e interpelan a los mismos Estados respecto a sus obligaciones de garantía y respeto hacia los individuos, juridizando principios éticos universales exigibles erga omnes. De esta manera, la dignidad del ser humano y el principio pro homine resultan faro y norte a alcanzar por toda conducta relativa al ser humano. El hombre merece un adecuado trato y un respeto a sus derechos, no ya solo de parte de otros congéneres, sino del  mismo Estado, y por el solo hecho de ser hombre. Su dignidad le viene adosada cual marca indeleble no siendo ni renunciable ni cuestionable. Esto importa incorporar –sin más- la máxima kantiana de que el hombre debe ser  considerado siempre un fin en sí mismo y no un mero instrumento, prohibiendo de esta manera su cosificación. Es así que, correlato ineludible de este imperativo es el respeto a la autonomía y a la autodeterminación, principios que se complementan con el de no maleficencia (no dañar) y el de beneficencia (hacer lo mejor para el paciente, aquello que resulte más beneficioso). En este esquema así planteado, la justicia distributiva (cuarto principio bioético) surge en cabeza del Estado como fiel de la balanza entre los derechos individuales y las obligaciones estatales. Y es que la equitativa distribución de los recursos sanitarios, y de las cargas y obligaciones,  se vería seriamente interpelada si permitiéramos que el Estado se sustrajera de sus deberes por falta de recursos, justamente de aquellos recursos que le es exigible proveer a la población en el cuidado de su salud.

            El niño paciente psiquiátrico que no cuenta con una adecuada contención familiar ni social, es un paciente vulnerable, en el sentido de que no puede ejercer y proteger adecuadamente sus propios intereses. En la metáfora que emplea Florencia Luna[2], este niño o adolescente presenta distintas capas de vulnerabilidad: es vulnerable por su condición social (pobre), por su situación familiar (falta de adecuada contención), por su edad (es un niño) y por su salud (enfermedad mental). Y es el Estado quien resulta sujeto obligado a neutralizar tales vulnerabilidades, de manera de que ese niño pueda ejercer plenamente sus derechos.

 

IV.- La problemática social y la escasez de recursos como condicionante del alta médica.

           

Una realidad que se nos presenta casi a diario en el sistema de salud pública en general, y en el área de la sanidad mental en particular, es aquél relacionado con pacientes que cuentan con alta médica de internación e indicación de seguimiento del tratamiento en forma ambulatoria, pero que continúan internados porque su situación social y/o familiar lo privan de un ámbito continente.

            Muchas veces –desde nuestra propia actividad- nos hemos visto en la necesidad de remarcar a los órganos administrativos y judiciales los riesgos para la salud del niño  que permanece internado en un hospital contando con el alta médica, violentando así el principio bioético de no maleficencia. Y la gran mayoría de las veces, recibimos por respuesta la misma que el fallo en comentario fulmina de ilegal: la falta de alternativas válidas de contención social y familiar para el paciente y la escasez de recursos estatales para responder a las necesidades del enfermo en esa situación.

            Tanto la Ley de Salud Mental nacional como de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires han pretendido con su texto destacar que la internación psiquiátrica debe ser último recurso y que tanto su disposición como cese es una cuestión médica que no puede estar supeditada más que a lo prescripto por la lex artis. La internación en una institución psiquiátrica es legítima solo cuando halla sustento en un cuadro mental específico, cuyo padecimiento solo puede ser tratado en una institución cerrada o aislando al paciente, y con la finalidad de evitar daños concretos al propio enfermo y/o a terceros.

            En este sentido, el fallo afirma que mantener internados a los pacientes aún después de que hubiere sido decidida el alta médica por el equipo profesional tratante y la disposición de cese de la internación por el magistrado interviniente, da lugar a situaciones constitutivas de privaciones ilegítimas de la libertad.

            La problemática social no puede condicionar el alta médica. Son dos áreas de incumbencia claramente diferentes y responsables específicos. El único común denominador entre ambas está dado por la obligación de garante que detenta el Estado local –en este caso- cuyo deber consiste en asegurar a todos los habitantes el acceso a la atención sanitaria, a una vivienda digna, la asistencia social  y la protección de  la familia, entre otros.

            Al respecto, resulta determinante la indicación judicial  de que toda adaptación del niño o adolescente a la institución social receptora del mismo, debe iniciarse antes de otorgar el alta médica, de manera de que exista un continuum en la atención del paciente ya compensado mentalmente pero que carece de un ámbito familiar continente. De esta manera, surge palmaria la obligación de contar con los recursos sociales  de manera inmediata, vigentes al momento de la internación del niño y no como una necesidad a satisfacer con posterioridad y a demanda.

            La falta de presupuesto o de recursos económicos o humanos no resulta justificativo alguno para que el Estado incumpla con sus obligaciones legales, ni mucho menos asista impasible a la violación de derechos individuales por los cuales debe velar y proteger.

 

V.- El habeas corpus como medio idóneo de protección de la libertad individual de las personas internadas.

           

Creemos que una de las características sobresalientes de este fallo es haber recepcionado el instituto del hábeas corpus de carácter preventivo y en forma colectiva, para situaciones de encierro involuntario en instituciones psiquiátricas cuando se cuenta con el alta médica.

            Es indudable que el habeas corpus abreva en las más caras tradiciones humanistas y protectoras de nuestra filosofía constitucional, amparando uno de los derechos más relevantes del hombre: su libertad. No existe duda alguna que la libertad individual se ve sojuzgada cuando se mantiene internado a un paciente que cuenta con alta médica, es decir, cuando ha cesado la única razón que autoriza a mantenerlo en un establecimiento de salud: la necesidad médica de reestablecimiento de su estado psico-físico y emocional. En este mismo sentido, y tal como lo señala el fallo en comentario, un paciente no se fuga, porque para fugarse se requiere un presupuesto indispensable: una privación legal de la libertad en cumplimiento de una disposición judicial, ya sea como condena o como medida cautelar. A lo sumo, un paciente abandonará el tratamiento y/o la internación sin contar con el alta médica, pero ello queda amparado por el ejercicio de su derecho a la autonomía y no puede considerarse tal como fuga. Como mucho, y siendo un paciente menor de edad, podrá requerirse la colaboración administrativa y judicial a los fines de hallarlo en pos de proteger su salud y cuando su decisión (o la de sus padres) sea considerada irrazonable, es decir, no guarde el adecuado balance “riesgos/beneficios”, poniendo en peligro su vida.

            Es cierto que la práctica tribunalicia nos ha habituado a considerar el habeas corpus como el remedio destinado a reparar las condiciones inadecuadas de privación legal de la libertad o como mecanismo para hacer cesar las privaciones ilegales. Pero ya la CSJN señaló que “el habeas corpus es un medio idóneo para tutelar la libertad ambulatoria de una persona internada en un instituto psiquiátrico por supuesta insania, sin proceso judicial, ni decisión de juez competente[3]. Igualmente afirma Sagüés cuando sostiene que “El habeas corpus ha sido también viable para obtener la libertad de internados en casas de salud, contra su voluntad, sin orden de juez competente y sin juicio formal de insania[4].

            También luce acertada su recepción colectiva. Decidir en contrario, hubiera implicado un mero rigorismo formal, carente de todo sustento, en desmedro de los derechos que se procuran proteger. En definitiva, la colectividad del reclamo no hace más que traer a luz una realidad que dista mucho de ser excepcional. Parecería que el Estado local ha subvertido el orden, permitiendo que la excepcionalidad se convierta en norma, que aquello que debería ser evitado y combatido por el propio Estado, resulte apañado por el mismo. El incumplimiento del Estado en este punto y como bien destaca el fallo, puede acarrear responsabilidad internacional por desconocimiento de las normas protectoras de los derechos humanos en general, y de los derechos de los niños y adolescentes y de los enfermos mentales en particular. La gravedad de esta omisión pública no hallaría adecuado cauce si exigièramos la interposición de tantas acciones individuales cuantos pacientes privados de su libertad en las condiciones relatadas existieran.

 

VI. Conclusiones.

           

Celebramos el fallo en comentario, teniendo en cuenta que destaca las nociones primordiales que la doctrina de los Derechos Humanos ha aportado a la concepción del Estado como garante de derechos, a través de una actitud pro activa y destinada a brindar  los mecanismos idóneos para el ejercicio pleno de los derechos individuales, máxime en aquellas circunstancias donde el propio Estado tiene una obligación positiva que va más allá del respeto y reconocimiento de los derechos, o de un simple deber de abstención o intromisión en las conductas privadas, debiendo dotar a las personas de todos los medios necesarios para poder ejercer plenamente sus derechos.

            En tal concepción se inscribe el deber del Estado local de disponer de aquellos recursos sociales, económicos y humanos indispensables para que aquellas personas que presentan un padecimiento mental (y más si son niños) puedan recuperarse en la convivencia e interacción social, sin verse privadas de su libertad  ni apartadas de su entorno social y familiar, privilegiando el tratamiento ambulatorio y manteniendo la internación hospitalaria como último recurso solo cuando exista riesgo de daños concretos para el propio paciente y/o para terceros.

            Un acierto no menor es dotar de contenido cierto al “mejor interés del niño”, principio rector constitucional. Si bien la ley no define puntualmente qué debe entenderse por tal, se considera que ese interés primordial consiste en “salvaguardar la dignidad del menor en tanto persona[5]. No hay duda alguna que esa dignidad es amparada en la medida que se impide que las internaciones psiquiátricas se prolonguen una vez desaparecida la indicación médica que les dio sustento. Es que el mejor interés del niño se resguarda cuando el Estado se ocupa de “él y su circunstancia”, impidiendo que razones de orfandad social o de escasez de recursos económicos, edilicios y/o humanos, prolonguen una internación innecesaria y –por ello mismo- violatoria de sus derechos y promotora de daño para su salud.

 

Bibliografía

 

* Luna Florencia.- “Vulnerabilidad: la metáfora de las capas”. Jurisprudencia Argentina, IV, Fascículo Nº 1, 2008..

* Prieur Stephan. “La disposition par l´individu de son corps”. Bordeaux, Ed. Les Etudes Hospitaliérs, 1999, Nº 444.

* Sagüés Néstor P.- “Derecho Procesal Constitucional. Habeas Corpus”. Tercera edición actualizada y ampliada. Pág. 144. Ed. Astrea, 1998.

 


 

[1] Publicado en Microjuris Argentina. Doctrina. MJ-DOC-5249-AR | MJD5249.

[2] Luna Florencia.- “Vulnerabilidad: la metáfora de las capas”. Jurisprudencia Argentina, IV, Fascículo Nº 1, 2008

[3] Fallos 312:1042, 27/6/1989. LL 1990-D-346.

[4] Sagüés Néstor P.- “Derecho Procesal Constitucional. Habeas Corpus”. Tercera edición actualizada y ampliada. Pág. 144. Ed. Astrea, 1998.

[5] [5]Prieur Stephan. “La disposition par l´individu de son corps”. Bordeaux, Ed. Les Etudes Hospitaliérs, 1999, Nº 444.

 

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